Медицинская реформа: что ожидает врача и пациента

Каждый второй украинец не обращается за медицинской помощью из-за отсутствия средств на лечение. И это в государстве, где бесплатная медицина является конституционной нормой (ст. 49 Конституции Украины декларативно это обещает). Все предыдущие попытки реформировать украинскую медицинскую отрасль напоминали скорее косметический ремонт в доме с аварийным состоянием.

Изюминкой нынешней попытки улучшить положение дел в украинской медицине является то, что это ведомство возглавил экс-глава Министерства здравоохранения, труда и социальной политики Грузии Александр Квиташвили. Можно услышать, что в Грузии реформа была неэффективной, а ВОЗ признала ее не достигшей цели. Действительно, грузинская реформа здравоохранения не достигла того уровня, как, например, в Дании или Великобритании. Но процесс продолжается, и главное ее достижение заключается в том, что система здравоохранения там по крайней мере сохранилась. Грузия — страна небогатая, но ей удалось застраховать половину населения через государственные программы, вторую половину (это сделали примерно год назад) перевести в общее страхование. В этой стране научились эффективно использовать бюджетные средства. По словам А. Квиташвили, реформаторам удалось построить систему, при которой высокотехнологичные центры стали доступными всем, в том числе и пенсионерам, и людям, находящимся за чертой бедности.

Глава Минздрава часто подчеркивает, что реформа медицинской отрасли в Украине не будет клоном грузинских реформ. Многих интересует вопрос, модель какой страны будет взята за основу? Никакой. Мы будем строить национальную модель здравоохранения. Эксперты отмечают, что все страны шли именно таким путем. Такой подход также рекомендует Всемирный банк и ВОЗ, которые являются координаторами совещательной группы, работающей над стратегией реформы. Этот подход советует думать не штампами, а результатами. Анализировать, как это сделали в других странах, и брать лучшие строительные блоки, встраивая их в свою модель.

Чего можно ожидать пациенту от медицинской реформы

Сначала немного истории. В мае этого года появилась концепция по реформированию здравоохранения, написанная МОЗ Украины. Это рамочный документ, определяющий цели, которых мы хотим достичь. Для реализации этих намерений была создана группа из 12 экспертов, целью которой стало написание Национальной стратегии построения новой системы здравоохранения в Украине на период 2015-2025 г. Группу создали по инициативе гражданского общества, эту идею поддержал Минздрав и международные организации (Всемирный банк, ВОЗ). Было решено, что эксперты в группу будут избираться на конкурсной основе. На открытом конкурсе из 100 экспертов со всего мира были избраны 12 (7 украинских и 5 международных). Интересно, что одним из экспертов, который прошел этот конкурс, был А. Квиташвили, не так давно неожиданно для всех (и, как он говорит, для самого себя) ставший министром здравоохранения Украины.

Что мы имеем сегодня? По результатам опросов, 87% украинцев недовольны или очень недовольны качеством медицинских услуг. 40% всех расходов на медицину в нашей стране платит пациент из своего кармана. Такого нет нигде в Европе. Мы живем в какой-то анекдотической ситуации, ведь медицина у нас по Конституции бесплатная.

Эксперты-разработчики стратегии отмечают, что в ней есть довольно радикальные вещи, поэтому придется напрягаться и врачам, и пациентам, ведь ни одна реформа не проходит безболезненно. Главное — честные отношения с государством, которое должно придерживаться своих обещаний, соответственно, первым делом что-то нужно делать со ст. 49 Конституции.

В стратегии предлагается, чтобы государство разработало два пакета медицинской помощи, которые оно может предоставить своим гражданам. Нужно просчитать универсальный нестраховой пакет (гарантированный для всех), где есть базовые услуги, которые каждый человек может получить, независимо от того, сколько он зарабатывает. Например, скорая помощь, вакцинация, орфанные (редкие) или социально опасные заболевания. Предлагается также разработать государственный или социальный пакет, благодаря которому более уязвимые группы населения смогут иметь больший перечень медицинских услуг. Эти пакеты являются бесплатными для граждан. За все другие услуги нужно будет платить. Для работающих это будет делать либо работодатель, либо они сами непосредственно из заработной платы. Пожалуй, этого не стоит бояться. Ведь сегодня мы, украинцы, платим за медицинскую помощь дважды: через налоги, а потом — в карман врачам. Пока модели страхования находятся в стадии обсуждения. Поскольку для введения медицинского страхования необходимо сделать немало предварительных расчетов (нужно посчитать, сколько людей будут получать то или иное бесплатное страхование, какие группы будут к ним относиться, какие виды помощи будут обеспечиваться этими пакетами и т. п), это нововведение ждет нас, по словам членов экспертной группы, по самым оптимистичным прогнозам, в 2016 году, но, скорее всего, это будет 2017 год.

Большинство денег, которые мы тратим на медицину, идут на содержание одной из крупнейших сетей больниц в Европе (Украина занимает по этому критерию второе место после Беларуси, но при этом мы на последнем месте по количеству денег, которые тратит государство из бюджета на каждого пациента в год — 149 долларов). Например, в Германии в четыре раза меньше больниц, чем в нашей стране, а расходы на каждого пациента в 20 раз выше.

«Нам нужно прекратить содержать больницы, а платить за то, что человек получает, то есть за медицинскую услугу, — считает Павел Ковтонюк, представитель стратегической консультативной группы по вопросам реформирования системы здравоохранения в Украине. — Необходимо обязательно развести того, кто покупает, и того, кто предоставляет услуги. У нас интересная ситуация: государство само услуги покупает, само их предоставляет и контролирует. Соответственно — мы получаем некачественные услуги и коррупцию. Будет создано автономное закупочное агентство, распоряжающееся средствами, и автономные медицинские учреждения, предоставляющие медицинские услуги. Между собой они будут вступать в контрактные отношения».

Государство должно гарантировать, что базовый перечень лекарственных средств, необходимый для сохранения или поддержания здоровья украинцев, должен быть в рамках той ценовой политики, которая доступна гражданам. Каким образом будут снижаться цены? Первое — это признание лекарств, которые уже прошли регистрацию в ЕС, США, Канаде, Японии и других странах со строгой регуляторной системой. Проще говоря, если лекарственные средства не убивают американца или немца, то вряд ли они убьют украинца, проходить еще раз регистрацию им нет смысла. Нынешняя ситуация играет на руку коррупционерам: дает возможность пропустить производителя через все круги ада и снять с него деньги, а на выходе мы получаем дорогие лекарства. По словам министра здравоохранения, ожидается довольно быстрый результат этих действий — в течение двух-трех месяцев цены на лекарственные средства должны упасть на 20–30%.

Согласно стратегии, планируется уменьшить количество разрешений для начала фармацевтического бизнеса. Вести такой бизнес станет легче, следовательно, стоит надеяться, что лекарств на украинском рынке станет больше. Стратегия также предлагает электронные торги для так называемых нерезидентов (то есть, компаний не из Украины). Эксперты отмечают, что это опять же должно увеличить количество лекарств на украинском рынке, и они упадут в цене.

Разработчики стратегии надеются, что условия в больницах станут лучше. Ведь, согласно этому документу, больницы станут автономными как в управлении, так и в финансах. Сейчас медучреждения в Украине очень зависимы от государства. Финансирование, которое они получают, очень четко расписано, на что должно быть потрачено (кровать, ставка врача и т.п.). В будущем больница сама сможет принимать решение, куда направлять деньги. Больницы смогут привлекать средства из разных источников, иметь свои банковские счета.

Еще один постулат стратегии: медицина должна быть основана на семейных врачах, как это происходит в развитых странах. Сегодня медицинская отрасль отчуждена от общества. Первичное санитарное звено является главным связующим между обществом и системой здравоохранения. В чем отличие медицинской услуги от многих других? Пациент не является компетентным потребителем. Ему можно «втюхать» многое и дороже, сделать ненужную операцию.

В Великобритании 90% услуг предоставляется на первичном звене медицинской помощи (по сравнению с 25–30% в Украине). Там врач общей практики получает от государства в два раза больше, чем терапевт, и в полтора раза больше, чем хирург. Кстати, британская система здравоохранения является одной из самых эффективных в мире. Конечно, у пациентов есть свои претензии (например, врачи редко выезжают на вызовы, а требуют приходить в амбулаторию), но в целом общество довольно своей медициной. В Нидерландах 93% медицинских услуг предоставляются семейными врачами.

Стратегия предлагает пациентам изменить советскую медицинскую философию на философию семейного врача. Этот процесс нелегкий. К тому же, настоящих семейных врачей у нас практически нет. Пока они скорее напоминают гибрид того, что было при СССР, и попыток быстро вывести этот новый вид при внедрении семейной медицины: переученный за полгода терапевт или педиатр еще не является семейным врачом. Надо быть готовым, что трансформация того, что имеем, в то, что должно быть, потребует немало времени.

В Украине существует серьезная проблема с медицинским обеспечением людей в селах, небольших городках — в больницах устаревшее оборудование, ужасные условия... В Грузии эту проблему решили примерно на 80% с помощью финансовой мотивации. Врачам, работающим в таких населенных пунктах, дали возможность стать частными предпринимателями, их освободили от налогов. Тем, кто шел работать в отдаленные места, давали государственные гранты (эквивалент нескольких тысяч долларов). Этих денег хватало на элементарное обустройство и косметический ремонт кабинета.

По словам разработчиков стратегии, шансы пациента попасть к специалисту увеличатся, ведь автономизация больниц и лицензирования врачей приведет к тому, что количество медицинских работников и их специализация будут приведены к реальным потребностям. Скорее всего, не будет ситуации с избытком или дефицитом врачей, ведь больницы станут самостоятельно принимать такие решения.

«У меня есть знакомые кардиохирурги в одной из областных больниц, — рассказывает П. Ковтонюк. — В этой кардиохирургии работает 21 хирург, но оперируют... пятеро. Почему так? Потому что в больнице есть определенное количество коек и по нормативам (еще СССР) положено такое количество хирургов. В будущем этих пятерых, скорее всего, и оставят, им повысят зарплату». Например, в Америке врач-нейрохирург может зарабатывать в год более миллиона долларов, но он работает в огромной клинике, в которой есть только два нейрохирурга. Все остальные — обслуживающий персонал. Для оптимизации работы ему снимают квартиру в 5 минутах от госпиталя, выдают специальный телефон для экстренной связи.

Разработчики стратегии ожидают снижения коррупции в Министерстве здравоохранения. Ведь Минздрав избавится от большинства функций, которые не свойственны этой структуре. Первое — с 2015 года запланировано вывести закупку лекарств из Минздрава. Скорее всего, этим будут заниматься международные организации — ЮНИСЕФ и ВОЗ. А в будущем закупочное агентство, о котором упоминалось выше.

Министерство здравоохранения будет заниматься созданием политики в медицинской области, эпидемиями, общественным здоровьем на уровне всей страны. Представители Минздрава будут выполнять контролирующую функцию, входить в наблюдательные советы, например, при агентстве закупки или регистрации лекарственных средств.

Говоря о ситуации, которая сегодня сложилась в сфере государственных закупок лекарственных средств, А.Квиташвили заверил, что сейчас при нехватке средств на приобретение необходимых лекарств для людей, страдающих теми или иными заболеваниями (гепатит, СПИД, гемофилия и т.п.), будут привлекаться доноры, и с ними уже ведутся переговоры. Следующие тендеры будут проходить по другим правилам. Например, система ООН хорошо работает по закупкам, ЮНИСЕФ поставляет лекарства более чем в 100 стран (априори с хорошим соотношением цена-качество). Министр считает, что вообще нужно переходить на плановые закупки, существуют также многолетние форматы.

Реформа глазами врача

Все понимают, что медицинская реформа необходима. Но основная движущая сила этих изменений — врачи, пока не ориентируется в этой ситуации. Если реформа не будет соответствовать их профессиональным интересам, ничего не изменится.

«Будет финансироваться не ваша должность и должностные обязанности, а медицинская услуга. Для начала реформы нужна широкая разъяснительная работа. Нужно, чтобы как рядовой гражданин, так и медик понимал, чего мы хотим достичь», — считает Зоряна Черненко, председатель Комиссии по вопросам реформирования системы здравоохранения Общественного совета при МОЗ Украины.

Врачи должны становиться субъектами предпринимательской деятельности. С одной стороны, это удобно. Зачем в селе больница, если можно иметь одного врача на три села? Он сможет объехать своих пациентов на машине. Но для врача это дополнительная нагрузка. Тот, кто хоть раз сталкивался с отчетностью субъекта предпринимательской деятельности, это хорошо понимает. Готовы ли врачи к этому? Кто-то должен предоставлять врачу такие навыки и знания. Если этого не будет сделано, мы не получим целей, поставленных перед медицинской реформой.

Личное лицензирование — этот термин пугает сразу всех медиков. На самом деле это апгрейд существующей пятилетней аттестации, который гораздо лучше сможет контролировать профессионализм врача.

Если взять аналитику по пилотным проектам, там красной нитью проходит основная проблема: врачи не знали, что государство собирается делать в их областях во время эксперимента. Мы должны давать им хорошие мотивационные механизмы. Максимально информировать о том, что будет происходить.

«Только тогда, когда врач поймет, что он не является жертвой реформы, а должен ее возглавить, будет понимать цели реформы, можно добиться успеха в улучшении медицины в Украине, — добавляет З.Черненко. — Обязательно должно пройти обсуждение в  профессиональной среде. Но есть и вторая сторона медали. К сожалению, если взять любую общественную инициативу в здравоохранении, там очень мало врачей (например, в составе консультативной группы, разрабатывающей стратегию медицинской реформы в Украине, нет ни одного главного врача из района или области, хотя это было бы очень кстати. — Ред.). Я хочу слышать врачей. По специальности я юрист и не могу сделать за них то, что должны сделать они. Вставайте и говорите, что вам нужно и что интересно. Насколько медицинское сообщество будет открыто к общению, настолько лучше нынешняя ситуация сдвинется».

К проекту стратегии реформирования медицины в Украине еще много вопросов. Именно поэтому эксперты решили, что перед подачей этого документа в комитеты Верховной Рады, стоить провести раунд очных публичных обсуждений. Четыре из них уже состоялись в Киеве с различными заинтересованными сторонами. С января начнется обсуждение по крупным региональным городам. Был также создан сайт стратегической консультативной группы по вопросам реформирования системы здравоохранения в Украине (http://healthsag.org.ua), на котором каждый заинтересованный человек может внести в текст стратегии, состоящий из 33 страниц, свои замечания. А также зарегистрироваться и принять участие в публичном обсуждении проекта. Эксперты обещают, что все замечания будут проанализированы, обобщены и вынесены на координационный совет стратегической консультативной группы.