Медична реформа: що чекає на лікаря та пацієнта

Кожен другий українець не звертається по медичну допомогу через брак коштів на лікування. І це в країні, де безкоштовна медицина є конституційною нормою (ст. 49 Конституції України декларативно це обіцяє). Усі попередні спроби реформувати українську медичну галузь нагадували радше косметичний ремонт у будинку з аварійним станом.

Родзинкою нинішньої спроби поліпшити стан справ в українській медицині є те, що це відомство очолив екс-голова Міністерства охорони здоров'я, праці та соціальної політики Грузії Олександр Квіташвілі. Останнім часом нерідко можна почути, що в Грузії реформа була неефективною, а ВООЗ визнала її такою, що не досягла мети. Справді, грузинська реформа охорони здоров'я ще не досягла того рівня, який є, наприклад, у Данії чи Великій Британії. Але процес ще триває і найголовніше її досягнення полягає в тому, що система охорони здоров'я принаймні там збереглася. Грузія — країна бідна, але їй вдалося застрахувати половину населення через державні програми, другу половину (це зробили приблизно рік тому) перевести в загальне страхування. У цій країні навчилися ефективно використовувати бюджетні кошти. За словами О. Квіташвілі, реформаторам вдалося побудувати систему, де високотехнологічні центри стали доступними всім, в тому числі пенсіонерам і людям, що перебувають за межею бідност.

Голова МОЗу часто наголошує на тому, що реформа медичної галузі в Україні не буде клоном грузинських реформ. Багатьох цікавить питання, модель якої країни буде взято за основу? Жодної. Ми будемо будувати національну модель охорони здоров'я. Експерти зазначають, що всі країни йшли саме таким шляхом. Такий підхід також рекомендує світовий банк та ВООЗ, які є координаторами дорадчої групи, що працює над стратегією реформи. Цей підхід радить думати не штампами, а результатами. Дивитися, як це зробили в інших країнах, брати найкращі будівельні блоки, вбудовувати їх у свою модель.

Чого можна очікувати пацієнту від медичної реформи 

Спочатку трохи історії. У травні цього року з'явилася Концепція з реформування охорони здоров'я, написана МОЗом. Це рамковий документ, який визначає цілі, яких ми хочемо досягти. Для того, щоб перекласти ці наміри в конкретні дії, було створено групу з 12 експертів, метою роботи якої стала Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2025 р. Групу створили за ініціативою громадянського суспільства, цю ідею підтримав МОЗ та міжнародні організації (Світовий банк, ВООЗ). Було вирішено, що експерти до групи обиратимуться на конкурсній основі. На відкритому конкурсі зі 100 експертів з усього світу було обрано 12 (7 українських і 5 міжнародних). Цікаво, що одним з експертів, що пройшов цей конкурс, був О.Квіташвілі, який нещодавно зненацька для всіх (і, як він каже, для самого себе) став міністром охорони здоров'я України.

Що маємо на сьогодні? За результатами опитувань, 87% українців не задоволені або дуже не задоволені якістю медичних послуг. 40% всіх витрат на медицину в нашій країні сплачує пацієнт зі своєї кишені. Такого немає ніде в Європі. Ми живемо у якійсь анекдотичній ситуації, адже медицина у нас за Конституцією безкоштовна.

Експерти-розробники стратегії зазначають, що в ній є доволі радикальні речі, заради яких доведеться напружуватися і лікарям, і пацієнтам, адже жодна реформа не проходить безболісно. Головне — чесні відносини з державою, яка повинна дотримуватися своїх обіцянок, а отже, перш за все слід щось робити зі ст. 49 Конституції.

У стратегії запропоновано, аби держава розробила два пакети медичної допомоги, які вона може надати своїм громадянам. Слід прорахувати універсальний нестраховий пакет (гарантований для всіх), де є базові послуги, які кожна людина може отримати, незалежно від того, скільки вона заробляє. Наприклад, швидка допомога, щеплення, орфанні (рідкісні) чи соціально-небезпечні захворювання. Пропонується також розробити державний або соціальний пакет, завдяки якому вразливиші групи населення матимуть більший перелік медичних послуг. Ці пакети є безкоштовними для громадян. За всі інші послуги потрібно буде платити. Для тих, хто працює, це буде робити або роботодавець, або вони самі безпосередньо з заробітної плати. Мабуть, цього не варто боятися. Адже сьогодні ми, українці, платимо за медичну допомогу двічі: через податки, а потім — у кишені лікарів. Поки що моделі страхування перебувають на стадії обговорення. Оскільки для запровадження медичного страхування слід зробити чимало попередніх розрахунків (потрібно порахувати, скільки людей отримуватимуть те чи інше безкоштовне страхування, які групи до них будуть належати, які види допомоги будуть забезпечуватися цими пакетами тощо), це нововведення чекає на нас, за словами членів експертної групи, за найоптимістичнішими прогнозами, в 2016 році, але скоріше за все, це буде 2017 рік.

Нині більшість грошей, які ми витрачаємо на медицину, ідуть на утримання однієї з найбільших мереж лікарень у Європі (Україна посідає за цим критерієм друге  місце після Білорусі), але при цьому ми на останньому місці по кількості грошей, які витрачає держава з бюджету на кожного пацієнта в рік — 149 дол. Наприклад, у Німеччині в чотири рази менше лікарень, ніж у нашій країні, а витрати на кожного пацієнта у 20 разів вищі.

«Нам слід припинити утримувати лікарні, а платити треба за те, що людина отримує, тобто за медичну послугу, — вважає Павло Ковтонюк, представник стратегічної дорадчої групи з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні. — Необхідно обов'язково розвести того, хто купує, і того, хто надає послуги. У нас цікава ситуація: держава сама послуги купує, сама надає і контролює. Відповідно — ми отримуємо неякісні послуги та корупцію. Буде створена автономна закупівельна агенція, яка розпоряджатиметься коштами, і автономні медичні заклади, які надаватимуть медичні послуги. Між собою вони вступатимуть у контрактні відносини».

Держава повинна гарантувати, що базовий перелік лікарських засобів, який необхідний для збереження або підтримки здоров'я українців, повинен бути в рамках тієї цінової політики, яка доступна громадянам. Яким чином будуть знижуватися ціни? Перше — це визнання ліків, які вже пройшли реєстрацію в ЄС, США, Канаді, Японії та інших країнах з суворою регуляторною системою. Простіше кажучи, якщо лікарські засоби не вбивають американця чи німця, то навряд чи вони вб'ють українця, проходити ще раз реєстрацію їм немає сенсу. Ситуація, що склалася сьогодні, грає на руку корупціонерам: дає можливість пропустити виробника через всі кола пекла і зняти з нього гроші, на виході ж ми отримуємо дорогі ліки. За словами міністра охорони здоров'я, очікується доволі швидкий результат цих дій — протягом двох-трьох місяців ціни на лікарські засоби повинні впасти на 20–30%.

Згідно зі стратегією, планується зменшити кількість дозволів для початку фармацевтичного бізнесу. Вести такий бізнес стане легше, отже, варто сподіватися, що ліків на українському ринку стане більше. Стратегією також запропоновано електронні торги для так званих нерезидентів (тобто компаній не з України). Експерти зазначають, що це знову ж таки повинно збільшити кількість ліків на українському ринку, і вони впадуть у ціні.

Розробники стратегії сподіваються, що умови в лікарнях стануть кращими. Адже, за цим документом, лікарні будуть автономними як в управлінні, так і у фінансах. Наразі медзаклади в Україні є дуже залежними від держави. На що має бути витрачено фінансування (ліжко, ставка лікарю і т.п.), яке вони отримують, розписано дуже чітко. У майбутньому лікарня сама зможе приймати рішення, куди направляти гроші. Лікарні зможуть залучати кошти з різних джерел, матимуть свої банківські рахунки.

Ще один постулат стратегії: медицина повинна бути заснована на сімейних лікарях, як це відбувається в розвинених країнах. Сьогодні медична галузь відчужена від суспільства. Первинна санітарна ланка є головним сполучником між суспільством і системою охорони здоров'я. У чому відмінність медичної послуги від багатьох інших? Пацієнт не є компетентним споживачем. Йому можна «втюхати» багато чого, до того ж, дорожче, зробити непотрібну операцію.

У Великій Британії 90% послуг надається на первинній ланці медичної допомоги (порівняно з 25–30% в Україні). Там лікар загальної практики отримує від держави вдвічі більше, ніж терапевт, та в півтора рази більше, ніж хірург. До речі, британська система охорони здоров'я вважається однією з найефективніших у світі. Звісно, у пацієнтів є свої претензії (наприклад, лікарі рідко виїжджають на виклики, а вимагають приходити в амбулаторію), але загалом суспільство задоволено своєю медициною. У Нідерландах 93% медичних послуг надаються сімейними лікарями.

Стратегія пропонує пацієнтам змінити радянську медичну філософію на філософію сімейного лікаря. Цей процес нелегкий. До того ж, справжніх сімейних лікарів у нас практично немає. Поки що вони радше нагадують гібрид того, що було при СРСР, і спроб по запровадженню сімейної медицини: переучений за півроку терапевт чи педіатр ще не є сімейним лікарем. Треба бути готовим, що трансформування того, що маємо, у те, що має бути, потребуватиме чимало часу.

В Україні існує серйозна проблема з медичним забезпеченням людей у селах, невеликих містечках — у лікарнях застаріле обладнання, жахливі умови... У Грузії цю проблему вирішили приблизно на 80% за допомогою фінансової мотивації. Лікарям, які працюють у таких населених пунктах, дали можливість стати приватними підприємцями, їх звільнили від податків. Тим, хто йшов працювати у віддалені місця, давали державні гранти (еквівалент кількох тисяч доларів). Цих грошей вистачало на елементарне облаштування та косметичний ремонт кабінету.

За словами розробників стратегії, у пацієнта збільшаться шанси потрапити до фахівця, адже автономізація лікарень і ліцензування лікарів призведе до того, що кількість медичних працівників та їх спеціалізація будуть приведені до реальних потреб. Швидше за все, не буде ситуації з надлишком чи дефіцитом лікарів, адже лікарні будуть самі це вирішувати.

«У мене є знайомі кардіохірурги в одній із обласних лікарень, — розповідає П.Ковтонюк. — В цій кардіохірургії працює 21 хірург, але оперує... п'ять. Чому так? Тому що в лікарні є певна кількість ліжок і за нормативами (ще СРСР) потрібна така кількість хірургів. У майбутньому, скоріше за все, цих п'ятьох і залишать, їм підвищать зарплатню». Наприклад, у США лікар-нейрохірург може заробляти на рік понад мільйон доларів, але він працює у величезній клініці, в якій є лише два нейрохірурги. Всі інші — обслуговуючий персонал. Для поліпшення роботи йому винаймають квартиру за 5 хвилин від госпіталю, видають спеціальний телефон для екстреного зв'язку.

Розробники стратегії очікують зниження корупції у Міністерстві охорони здоров'я. Адже МОЗ позбудеться більшості функцій, які не властиві цій структурі. Перше — з 2015 р. заплановано вивести закупівлю ліків з МОЗу. Скоріше за все, цим займатимуться міжнародні організації — ЮНІСЕФ та ВООЗ. А в майбутньому — закупівельна агенція, про яку ми згадували вище.

Міністерство охорони здоров'я опікуватиметься формуванням політики в галузі, епідеміями, громадським здоров'ям на рівні всієї країни. Представники МОЗу будуть виконувати контрольну функцію, входити до наглядових рад, наприклад, при агенції закупівлі чи реєстрації лікарських засобів.

Говорячи про ситуацію, що сьогодні склалася в сфері державних закупівель лікарських засобів, О. Квіташвілі запевнив, що наразі, якщо не вистачить коштів на придбання необхідних ліків для людей, які страждають від тих чи інших захворювань (гепатит, СНІД, гемофілія і т.п.), будуть залучатися донори. Зними вже ведуться переговори. Наступні ж тендери будуть проводитися за іншими правилами. Наприклад, система ООН добре працює по закупівлях, ЮНІСЕФ постачає ліки більше ніж у 100 країн (апріорі за гарним співвідношенням ціна-якість). Міністр вважає, що взагалі потрібно переходити на планові закупівлі, багаторічні формати.

Реформа очима лікаря

Всі розуміють, що медична реформа необхідна. Але основна рушійна сила цих змін — лікарі, поки що не орієнтується в цій ситуації. Якщо реформа не буде відповідати їхнім професійним інтересам, нічого не зміниться.

«Фінансуватиметься не ваша посада і посадові обов'язки, а медична послуга. Для початку реформи потрібна широка роз'яснювальна робота. Необхідно, щоб і пацієнт, і медик розуміли, чого ми хочемо досягти», — вважає Зоряна Черненко, голова Комісії з питань реформування системи охорони здоров'я Громадської ради при МОЗ України.

Лікарі мають ставати суб'єктами підприємницької діяльності. З одного боку, це зручно. Для чого в селі  лікарня, якщо можна мати одного лікаря на три села? Він зможе об'їхати своїх пацієнтів на машині. Але для лікаря це додаткове навантаження. Той, хто хоч раз стикався із звітністю суб'єкта підприємницької діяльності, це добре розуміє. Чи готові лікарі до цього? Хтось має надавати лікареві ці навички та знання. Якщо цього не буде зроблено, ми не отримаємо цілей, поставлених перед медичною реформою.

Особисте ліцензування — цей термін лякає відразу всіх медиків. Насправді це апгрейд наявної п'ятирічної атестації лікарів, який набагато краще зможе контролювати їх професійність.

Якщо взяти аналітику по пілотних проектах, то червоною ниткою проходить основна проблема: лікарі не знали, що держава збирається робити в їхніх областях під час експерименту. Ми маємо давати їм гарні мотиваційні механізми. Максимально інформувати про те, що буде відбуватися.

«Тільки тоді, коли лікар зрозуміє, що він не є жертвою реформи, а має її очолити, буде розуміти цілі реформи, можна досягти успіху в покращенні медицини в Україні, — додає З.Черненко. — Обов'язково має бути проведене фахове обговорення в професійному середовищі. Але є й друга сторона медалі. На жаль, якщо взяти будь-яку громадську ініціативу в охороні здоров'я, там дуже мало лікарів (наприклад, у складі дорадчої групи, що розробляє стратегію медичної реформи в Україні, немає жодного головного лікаря з району, області, хоча б це було дуже доречно. — Ред.). Я хочу чути лікарів. За фахом я юрист, і не можу зробити за них те, що мають зробити вони. Вставайте і говоріть, що вам треба і що вам цікаво. Від того, наскільки медична спільнота буде відкрита до спілкування, настільки краще це все зрушиться».

До проекту стратегії реформування медицини в Україні ще багато запитань. Саме тому експерти вирішили, перед тим, як подавати цей документ у комітет Верховної Ради, зробити раунд очних публічних обговорень. Чотири з них вже відбулися у Києві з різними зацікавленими сторонами. З січня почнеться обговорення по великих регіональних містах. Був також зроблений сайт стратегічної дорадчої групи з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні (http://healthsag.org.ua), на якому кожна зацікавлена людина може внести в текст стратегії, який складається з 33 сторінок, свої зауваження. А також зареєструватися та взяти участь у публічному обговоренні проекту. Експерти обіцяють, що всі зауваження будуть проаналізовані, узагальнені і винесені на координаційну раду стратегічної дорадчої групи.