Туберкулез: найти и вылечить каждого. Туберкулез в Украине

Вряд ли очередная статья о туберкулезе, приуроченная к Всемирному дню борьбы с этим инфекционным заболеванием, привлечет много читателей: у нас до сих пор (даже в медицинской среде) бытует мнение о том, что палочка Коха выбирает исключительно представителей асоциальных групп, предпочитая бездомных, нищих и заключенных. Если вы живете в социуме, общаетесь с другими людьми, дышите, в конце концов, смело можете причислять себя к группе риска. Ведь туберкулез — очень заразное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании больного. Нередко после перенесенных ОРЗ, бронхита, пневмонии снижается иммунитет — заразиться может любой человек, независимо от своего статуса и социального положения. В практике врачей-фтизиатров нередко встречаются вполне социально благополучные пациенты, которым как гром среди ясного неба ставят диагноз туберкулез.

К группе повышенного риска можно отнести людей, которые сами или их родственники когда-то перенесли это инфекционное заболевание. Больше, чем кто-либо другой, рискуют заболеть туберкулезом, например, работники метрополитена (скученность народа и отсутствие солнца являются идеальными условиями для распространения микобактерии — возбудителя этого заболевания), а также тубдиспансеров, исправительных заведений.

Еще одним доказательством того, что проблема туберкулеза касается всех и каждого, являются официальные данные ВОЗ: ежедневно этот диагноз ставят в среднем 1000 жителям Европы и, по неутешительным прогнозам, в ближайшие 85 лет вряд ли удастся победить туберкулез в европейском регионе (который объединяет 53 государства с суммарным количеством населения в 900 млн человек). Более 95% новых случаев заболевания и смерти от туберкулеза приходятся на развивающиеся страны.

Главные проблемы туберкулеза в мире

Почему человечеству в XXI веке не удается справиться с туберкулезом? Болезнь известна с глубокой древности и до сих пор представляет важную медицинскую и социальную проблему: сегодня туберкулез занимает второе место после ВИЧ по уровню смертности среди единичных возбудителей инфекции. Туберкулез трудно поддается лечению: микобактерии быстро адаптируются к различным антибиотикам.

Фтизиатры уверяют, что туберкулез можно победить при двух главных условиях: ранняя диагностика и своевременное эффективное лечение. Для полного излечения от туберкулеза очень важно сознательное отношение пациента к терапии и регулярный (строго по часам, без пропусков) длительный прием медикаментов (от шести месяцев до полутора лет и больше). Если не принимать препараты хотя бы на протяжении всего одной недели, у микобактерий вырабатывается иммунитет к антибиотикам. Так появляется мультирезистентная форма заболевания, когда микобактерия становится практически не чувствительной к известным противотуберкулезным препаратам.

«Устойчивая форма туберкулеза является огромной проблемой как для Украины, так и для всего мирового сообщества, — говорит директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Яновского, академик Юрий Фещенко. — Резерв у фтизиатров небольшой: во всем мире существует только 14 эффективных противотуберкулезных препаратов. Несмотря на исследовательскую работу, последний противотуберкулезный антибиотик рифампицин (относящийся к группе препаратов первого ряда лечения туберкулеза) был открыт в 1965 году! После этого ни одного нового эффективного лекарства предложено не было, формула немного менялась, но эффективность не повышалась. В случае неэффективности препаратов первого ряда, при устойчивых формах туберкулеза, вступают в бой препараты второго ряда. Есть также препараты резерва: некоторые антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, фторхинолоны. Сами по себе они не действуют на возбудитель заболевания, но способствуют повышению эффективности лечения туберкулеза, изменяя чувствительность микобактерии».

Очень актуальной является проблема ассоциированного туберкулеза: среди больных туберкулезом много больных ВИЧ-инфекцией, а ВИЧ-инфицированные чаще болеют туберкулезом. Туберкулез и ВИЧ относятся к вторичным иммунодефицитам, одна инфекция цепляется за другую. Вероятность того, что у людей с ВИЧ разовьется туберкулез на протяжении их жизни, в 20–37 раз превышает аналогичный показатель у ВИЧ-негативных людей. ВИЧ и туберкулез так тесно связаны, что для описания их взаимосвязи часто используются термины «сочетанная эпидемия» или «двойная эпидемия». Поэтому все стандарты лечения ВИЧ предусматривают профилактику туберкулеза и прием соответствующих препаратов. Усилия по сотрудничеству и интеграции в области туберкулез/ВИЧ уже принесли свои положительные результаты.

Еще одним заболеванием, способствующим развитию туберкулеза (хоть и в меньшей мере, чем ВИЧ), является диабет. То есть больные диабетом входят в группу повышенного риска заболеваемости туберкулезом.

Ситуация в Украине

В 1995 году исследования ВОЗ подтвердили сложнейшую эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Украине, и нашу страну приравняли к группе государств под условным названием «страны, южнее Сахары», где также бушевала эпидемия этого заболевания (что неудивительно, ведь там, в отличие от Украины, отсутствовали тубдиспансеры, родители не слышали о прививках БЦЖ, да и экономическая ситуация была намного хуже). Украина была объявлена страной с эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (по критериям ВОЗ, эпидемией можно считать, если болен 1% и более населения государства).

В 2013 году пресс-служба Минздрава распространила радостную весть о том, что эпидемии туберкулеза в Украине больше нет. Все вздохнули с облегчением. Кроме фтизиатров. Несмотря на позитивные, казалось бы, тенденции, Украина все же остается страной с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Так, согласно данным официальной статистики, за последний год наблюдается дальнейшая положительная динамика: показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 12,4% (с 67,9 случаев на 100 тыс. населения в 2013 году до 59,5 случаев на 100 тыс. населения в 2014-м); снизилась также смертность от туберкулеза: если в 2013 году этот показатель составлял 14 случаев на 100 тыс. населения, то в 2014-м — 12 на 100 тыс. Есть только одно «но»: статистика прошлого года не учитывает Крым, зону проведения АТО, а ведь именно эти регионы считаются наименее благополучными в плане распространения туберкулеза.

К сожалению, реального показателя заболеваемости туберкулезом в Украине нет: определенное количество больных этим недугом не обнаруживается. Украинская статистика лукава, ведь выявление больных туберкулезом происходит по доброй воле обратившегося человека. Ни для кого не секрет, как «щепетильно» украинцы относятся к своему здоровью. И если для ВОЗ снижение заболеваемости туберкулезом на 1% в год — это уже хороший результат, в нашей стране рапортуют о значительно более высоких показателях. Интересное ноу-хау: при снижении финансирования заболеваемость в нашей стране тоже снижается.

Еще одна тревожная тенденция: в Украине среди впервые выявленных больных туберкулезом наблюдается тенденция увеличения тяжелых деструктивных форм этого заболевания. Сегодня в нашей стране около 9 тыс. официально зарегистрированных больных химиорезистентным туберкулезом, то есть, трудно излечимым. Это много. О чем это говорит? О позднем выявлении опасного заболевания.

Справка: Симптомы туберкулеза

Зачастую туберкулез легких долгое время протекает бессимптомно, а обнаруживается совершенно случайно, например, при проведении флюорографии. Первыми симптомами заболевания становятся признаки общей интоксикации организма: слабость, вялость, головокружение, плохой аппетит или его отсутствие, апатия, плохой сон, ночная потливость, бледность, похудение, субфебрильная (около 37 градусов) температура тела.

В нашей стране декларируют, что туберкулез лечат бесплатно. Но вот пациентам с мультирезистентным туберкулезом часто предлагают стать в очередь длиной около месяца или поправлять здоровье за свой счет. Если препараты первого ряда достаточно дешевы, то стоимость одного курса лечения препаратами второго, используемые при этой форме заболевания, исчисляется уже десятками тысяч долларов. Для большинства больных ситуация становится просто безвыходной.

Государственное учреждение «Украинский центр контроля за социально опасными заболеваниями Министерства здравоохранения Украины», который должен распределять противотуберкулезные препараты среди регионов, иногда не в состоянии оценить реальную потребность областей. Поэтому нередки ситуации, когда одни области были завалены препаратами, а другие не представляли, где их взять, когда они вот-вот закончатся.

«Найти, лечить, вылечить каждого» — нынешний лозунг Всемирного дня борьбы с туберкулезом. Терапия туберкулеза занимает длительное время и не каждому больному хватает сил, дисциплинированности пройти ее до конца. Успешное лечение этого недуга — сложная комплексная проблема, включающая в себя медикаментозное, хирургическое и рекреационное лечение, а также санитарно-гигиеническое образование больных и членов их семей. Как ни странно, но два последних фактора зачастую важнее двух первых.

Общество Красного Креста Украины в программе, финансируемой Глобальным фондом и рассчитанной на 2011–2017 годы, взяло на себя важную задачу: контроль лечения людей, не имеющих приверженности к терапии, то есть тех, которые, мягко говоря, не хотят лечиться. «По состоянию на 2015 год нам удалось охватить всю территорию Украины. Было пролечено 17 тыс. 200 человек, — рассказывает заведующая гуманитарным отделом Национального комитета Общества Красного Креста Наталья Карина. — Медсестра ежедневно приходит к таким больным домой, в ее присутствии они должны выпить лекарство. Важная составляющая излечения — хорошее питание. Поэтому кроме лечения больным два раза в месяц выдаются также продуктовые пайки. С 1 января этого года мы сосредоточили свое внимание на мультирезистентных больных, ведь они представляют опасность для общества и должны находиться под контролем фтизиатрических служб. Красный Крест делает все возможное, чтобы такие больные обязательно прошли лечение полностью».

Дополнительные угрозы: война и переселенцы

Война на востоке Украины, многочисленное перемещение лиц из этих регионов может создать дополнительные угрозы в ситуации с туберкулезом. Дело в том, что Луганская, Донецкая области, Крым являются территорией повышенного риска заболевания туберкулезом, в первую очередь мультирезистентной формой. Скученность, стрессы значительно повышают эти риски. Кто и как этих людей сегодня учитывает — вопрос.

Антисанитарные условия на войне, неполноценное питание, переохлаждения вряд ли прибавляют здоровья нашим защитникам. На войне проблема инфекционных заболеваний стоит достаточно остро. По словам председателя Организации солдатских матерей Украины Валентины Артамоновой, в связи с тем, что часть военных принимали участие в миротворческих контингентах, к перечню инфекций добавилась еще и малярия. Так, летом в житомирском гарнизоне одновременно бушевали корь, гепатит, ветрянка и малярия.

«Если выявляется подозрение на туберкулез у призывника, лечение проводится в военных госпиталях. Больной включается в списки надзора, — объясняет В. Артамонова. — Потом большинство из них возвращается домой, и уже местные врачи должны следить за этой группой риска. Люди демобилизуются, им требуется терапия, к сожалению, препараты стоят очень дорого, поэтому серьезного лечения ожидать трудно. При недостатке денег, развале и неподконтрольности структур — с этим большая проблема».

Туберкулез в Киеве

По словам директора ТМО «Фтизиатрия» Юлии Загуты, за 2014 год в Киеве зарегистрировано 1224 случая заболевания туберкулезом, что на 249 меньше прошлогодней статистики. То есть показатель заболеваемости снизился на 17,5%. Среди детей до 14 лет этот показатель сократился на 28,4%. Но действительно ли есть положительная динамика?

Детские фтизиатры делают другие выводы и называют свои цифры. Если говорить о профилактике туберкулеза, за прошлый год вакцинация БЦЖ в роддомах проведена на 46,8% при нормативе 95% (примерно у 5% есть противопоказания) из-за несвоевременной поставки вакцин (перебои с поставкой вакцин продолжаются и сейчас). Для раннего выявления туберкулеза необходима туберкулинодиагностика, то есть проба Манту. В прошлом году такую диагностику из-за перебоев с туберкулином прошли, например, всего лишь 5,1% детей (в группе от 4 до 14 лет) при нормативе 98%. По Украине этот показатель чуть лучше и составляет 36%.

Цифры говорят сами за себя. Снижение заболеваемости туберкулезом идет за счет невыявления этой болезни у детей. Заболеваемость подростков также снижается, потому что нет флюорографии, которая положена по нормативам в 5, 15 и 17 лет. Если обратить внимание на структуру заболеваемости туберкулезом у подростков, каждый четвертый случай — мультирезистентные формы, еще раз подтверждающие позднее выявление болезни.

В Киеве в очагах туберкулезной инфекции проживает около 800 детей (из них больше половины живут в семьях, где у родителей открытая форма туберкулеза). Врачи-фтизиатры считают, что именно сюда нужно направить все усилия, именно отсюда идет распространение туберкулеза в столице.

Кстати, Киев стал пилотным регионом по внедрению амбулаторной модели лечения туберкулеза — противотуберкулезная служба будет реформирована. Чиновники констатируют, что в связи с недостаточной загруженностью коек, высокой стоимостью их обслуживания основным направлением в оптимизации работы противотуберкулезных мероприятий стала амбулаторная модель. Переход на амбулаторное лечение является во многом логичным. Кто из нас может оторваться на шесть месяцев или полтора года от семьи, социума? Излечившимся от туберкулеза потом сложно возвращаться: им нужно снова, как детям, учиться погружаться в общество. Амбулаторное лечение помогает не терять социальные связи. Но это теория. А что же украинская практика? На одном из заседаний Киевсовета по медицинским вопросам стоял вопрос сократить 234 койки в киевском тубдиспансере. По иронии, сокращение планировалось провести 24 марта — во Всемирный день борьбы с туберкулезом. Возникли резонные вопросы: проводил ли кто-то количественную оценку по районам столицы, где и сколько требуется коек? Ведь, сокращая койкоместа, придется сокращать и фтизиатров. «Большинство фтизиатров — пенсионного возраста. Мы должны быть им благодарны за то, что они стоят на страже здоровья и жизни нашей страны. Если сегодня сократить, разогнать этих специалистов, Украина просто «ляжет», — считает председатель правления фонда «Общественное движение «Украинцы против туберкулеза» Виталий Руденко. — Мы будем предлагать министру здравоохранения А. Квиташвили сформировать экспертную группу специалистов, профессионалов, которые занимаются проблемами туберкулеза, чтобы провести полную комплексную оценку состояния фтизиатрической службы. Сейчас декларируется переход на амбулаторное лечение. Возможно, это и правильно, но кто будет приносить лекарства, как это делается на Западе? Есть риски, что больные бросят это лечение, и могут развиться мультирезистентные формы туберкулеза».