Глухий кут медичної реформи. Станція Любеч

У древньому Любечі, що колись стояв на перехресті торгових шляхів «з варягів у греки», раніше вирувало життя. Вирувало і в 1097 році, коли він став політичним центром Київської Русі, і за радянських часів, коли Любеч був містом і центром району. Зараз Любеч — глухий кут. Глухий кут — географічний, економічний і соціальний. А ще може стати черговим центром медичного протистояння між чиновниками, які намагаються закрити єдине в селищі паліативне відділення Ріпкинської районної лікарні, і його мешканцями. Вони дали чиновникам 10 днів на відновлення роботи медичного закладу. В разі невиконання своїх вимог перекриють міжнародну автотрасу Е-95, що проходить через Ріпки.

Спробуємо розібратися і в цій конкретній ситуації, і в тому, чому гучні заяви про реформування медицини в регіонах найчастіше обертаються банальним закриттям клінік і скороченням медиків.

Понад три роки місцеві жителі відбстоювали свою лікарню. Попри це, ухвалено рішення про закриття відділення паліативної допомоги. Це відділення — останнє з тих, що ще працювали в триповерховому корпусі колишньої Любецької районної лікарні №1.

Ця лікарня колись була однією з найпотужніших у районі. П'ять відділень розташовувалися у великому триповерховому будинку, зараз же лишилося тільки одне паліативне відділення на 15 ліжок. До цього призвели 9 етапів реорганізації, які, по суті, були нічим іншим, як розформуванням лікарні. Рішення про закриття відділення паліативної допомоги ухвалено керівниками Ріпкинської ЦРЛ та місцевої адміністрації, про це повідомляється на сайті Любецької об'єднаної територіальної громади (ОТГ).

За словами глави громади Сергія Пінчука, відділення переноситься до Ріпкинської ЦРЛ, і 12 співробітників з Любеча не залишаться без робочих місць, а будуть переведені на відповідні посади в Ріпки. На словах виглядає красиво, але в реальності пенсіонери залишилися без підтримуючого медичного лікування, а медперсонал під тиском керівництва вже написав заяви про звільнення.

За свою лікарню жителі Любеча борються з 2015 року, тоді теж було видано наказ про її закриття, оскільки в місцевому бюджеті забракло коштів на те, щоб опалювати велике приміщення (витрати на опалення триповерхової будівлі перевищували витрати на зарплату медикам). Тоді люди вийшли на масові протести, не маючи можливості їздити в Ріпки по медичну допомогу (відстань між населеними пунктами — 35 км).

Після створення громади восени 2017 року одним із перших заходів нового керівництва ОТГ стала комплексна модернізація системи опалення лікарні та встановлення твердопаливного котла, щоб значно скоротити витрати на опалення й тим самим врятувати лікарню. Здавалося б, проблему вирішено, тепер Любецькому відділенню Ріпкинської ЦРЛ не повинно загрожувати розформування, але на початку 2018 року рішення про закриття — ухвалено. Щоб уникнути розголосу, співробітникам відділення привезли заяви, написані від їхнього імені, про звільнення за згодою сторін.

Ситуація із закриттям паліативного відділення в Любечі стала лакмусовим папірцем для розуміння того, як у регіонах будуть в реальності впроваджувати положення скоростиглих і непродуманих медичних «реформаторських» законопроектів. Під час обговорення положень медреформи я неодноразово писав про те, що ці закони потребують суттєвих доопрацювань і не можуть бути ухвалені в тому вигляді, в якому були винесені до Верховної Ради, проголосовані депутатами й підписані президентом. На жаль, приклад закриття відділення лікарні в Любечі повністю підтверджує, що побоювання, висловлювані провідними експертами щодо ризиків впровадження ухвалених у 2017 році базових законопроектів щодо медичної реформи, виявилися далеко не безпідставними.

По-перше, медичні законопроекти узаконили безправ'я громад і місцевих рад при визначенні долі медичних установ на своїй території. І це незважаючи на те, що уряд Гройсмана постійно декларує, що країною взято курс на децентралізацію і він цього курсу неухильно дотримується.

Сьогодні громади не мають ресурсів забезпечувати функціювання медзакладів, не мають і повноважень для цього. Чиновники отримали узаконене право вирішувати долі пацієнтів і медиків на свій розсуд: у випадку з Любечем пацієнти залишилися без медичного обслуговування, а медперсонал — без роботи.

Мешканці селища, керівництво ОТГ і депутати районної ради одностайно виступили проти закриття лікарні, але до їхньої думки ніхто не дослухався. Ось така у нас реальна практика розвитку самоврядування, демократії та проведення децентралізації на місцевому рівні.

При цьому на словах і уряд, і Міністерство охорони здоров'я постійно заявляють, що «оптимізація регіональної мережі медичних установ» (так вони називають закриття лікарень) буде проводитися тільки з урахуванням думки людей. Повторюється історія річної давності, коли визначалися межі госпітальних округів: тоді теж казали, що госпітальні округи визначатимуть самі регіони, а на практиці їх межі встановили за вказівкою «згори». На щастя, масові протести на місцях призвели до того, що влада, злякавшись наслідків, зупинила цю «госпітальну» вакханалію.

По-друге, ситуація в Любечі оголила ще одну проблему: безправність людей і байдужість влади до їхніх потреб. Ухвалені медичні законопроекти надають повну свободу дій регіональній владі: відтепер можна волюнтаристськи закривати лікарні, не враховуючи потреби людей і не замислюючись про це. Доцільність таких дій ніяк не пояснюється.

Закриття паліативного відділення в Любечі призведе до того, що люди похилого віку та соціально незабезпечені жителі залишаться без доступної медичної допомоги. Найближчий стаціонар розташований у 35 км в Ріпках, і доїхати туди в переповненому маршрутному автобусі старі люди вже не зможуть (особливо без супроводу медпрацівником). Організовувати планову доставку пацієнтів у Ріпки («медичне таксі») ніхто не збирається, а використовувати для планового перевезення карети швидкої допомоги буде марнотратством і непрофесіоналізмом.

Крім того, ніхто не подбав про подальшу долю співробітників відділення, що закривається. Звичайно, влада цинічно пропонує їм роботу в Ріпках на аналогічних посадах, але цікаво: ті, хто від імені влади робить такі пропозиції, розуміють, що у звичайних медиків немає грошей на переїзд в інше місто? Та й навряд чи хтось погодиться витрачати на проїзд на роботу понад половину своєї і без того жебрацької зарплати в 3400 грн. Проїзд на автобусі з Любеча в Ріпки коштуватиме більш як 72 грн на день!

По-третє, закриття відділення в Любечі свідчить: МОЗ планує скоротити витрати на медицину шляхом звільнення медпрацівників. Самі зважте: в міністерстві постійно кажуть про те, що зменшення витрат на утримання галузі буде досягнуто завдяки скороченню фінансування медичних об'єктів — «стін» і лікарняних ліжок, на що зараз витрачається трохи більш як 20% від загального фінансування.

Громада Любеча за свої гроші повністю модернізувала систему опалення в лікарні, встановивши твердопаливні котли, що істотно знизить вартість опалення будівлі. Виселення паліативного відділення, розташованого на другому поверсі, призведе до того, що будівля залишиться практично порожньою (третій поверх вже давно виселений). На першому поверсі — амбулаторія сімейної медицини, без неї селище не обійдеться (це буде єдине місце в Любечі для надання медичної допомоги), тому про її виселення і мови бути не може. Отже, чи є економія? Ні. Амбулаторію доведеться утримувати на першому поверсі порожньої триповерхової будівлі. Чи є сенс її розвивати, якщо врахувати, що без опалення верхніх поверхів за 2‒3 роки будівля або розвалиться, або потребуватиме капітального ремонту? І головне запитання: чи знайдуться у громади інвестори для будівництва й оснащення нового корпусу амбулаторії, а також ресурси для реалізації проекту? З огляду на те, в якому стані перебуває зубожіла провінція, такі перспективи виглядають сумнівними й туманними.

Сумнівно й те, що порожні приміщення на другому поверсі будуть ефективно експлуатуватися. З третього поверху вже давно всі виселені, але приміщення, наприклад, не здаються в оренду.

Реалії такі: Любеч — депресивне селище з індустрією, що вмирає. Спроба влади розвивати туризм на місці стародавнього міста успіхом не увінчалася, проект провалено і про нього нагадує хіба що один пам'ятник і не до кінця відреставрований вхід до печер.

Оцінюючи ситуацію в Любечі, є підстави стверджувати, що насправді медична реформа в нинішній інтерпретації «псевдореформа» спрямована не на розвиток медицини на регіональному рівні, а на всеосяжне скорочення витрат на підтримку соціальної інфраструктури в регіонах та її поступове згасання. Взято курс на регрес, і це не може не лякати.

Отже, наслідком проведення «медреформи» в Любечі стане те, що вже за кілька років у селищі буде лише одна амбулаторія, що доживає свій вік у застарілій будівлі лікарні, побудованої ще за радянських часів. Колись це була простора і світла міська лікарня, де повноцінно надавали медичні послуги пацієнтам, тепер же на місці можна буде хіба що прийти на прийом до терапевта. Для консультації у вузькоспеціалізованого лікаря доведеться їхати в Ріпки.

«Реформатори» обіцяли створення нових ефективних, сучасних, оптимальних за розміром і економних у експлуатації медичних установ, але на практиці все інакше. Цікаво, чи відповідає ця картина очікуванням від проведення медреформи? Адже влада на всіх рівнях щедро роздавала обіцянки, а втілювати їх у життя, схоже, ніхто не прагне.

Чи можна врятувати ситуацію? На жаль, наспіх розроблена і така, що зі скрипом пройшла парламент, законодавча база «медичної реформи», яка узаконює безправ'я громад і вседозволеність влади, — це вже реальність. Закони ухвалено й підписано президентом. У цих умовах протистояти волюнтаризму влади й обстоювати свої права можна тільки дотримуючись соціально активної громадської позиції та ведучи щоденну боротьбу. Треба не давати чиновникам скористатися тими лазівками, які дозволяють знижувати соціальні стандарти й руйнувати залишки соціальної сфери в наших громадах. А таких лазівок у недосконалих законопроектах було безліч.

Небажання районних і обласних чиновників разом з керівництвом Ріпкинської ЦРЛ враховувати інтереси жителів Любеча і навколишніх сіл, відсутність у них стратегічного бачення реформування медичної мережі в регіоні, помножене на невміння або небажання проводити відкриту політику і пояснювати людям свої дії з одного боку і нерозуміння жителями Любеча, як можна реалізувати своє право на доступну медичну допомогу в нових «медреформаторських» реаліях, їхня хронічна недовіра до влади з іншого — заводять ситуацію в глухий кут.

Станом на початок лютого чиновники спробували остаточно вирішити питання із закриттям відділення силовими методами і вимкнути опалення в усьому будинку колишньої міської лікарні, включно з приміщенням діючої і єдиної в Любечі амбулаторії первинної медико-санітарної допомоги на її першому поверсі, мотивуючи тим, що після ліквідації відділення бюджетних коштів на це вже не передбачається. У відповідь жителі Любеча висунули ультиматум і заявили, що якщо в 10-денний строк не буде вирішено питання з організацією хоча б терапевтичного відділення на 10 ліжок, то вони перекриють міжнародну трасу Е-95, що проходить через Ріпки.

І це справжній глухий кут. Адже за будь-якого розв'язання ситуації, що склалася, — будь то перемога чиновників і остаточне закриття паліативного відділення або перемога місцевих жителів і створення замість нього терапевтичного відділення (утримання якого буде однозначно економічно неефективним, а його створення ніяк не вирішує жодного з накопичених протиріч) — сторони ні на крок не наблизяться до їхньої спільної мети — власне реформування охорони здоров'я та створення в регіоні економічно ефективної мережі медичних установ, здатних забезпечити його жителів доступною медичною допомогою.

Якщо паліативне відділення закриють, то у виграші буде тільки головлікар районної лікарні. При проведенні автономізації й переході на госпрозрахунок у вигляді комунального підприємства він зможе скоротити свою витратну частину на величину фінансування відділення в Любечі без скорочення доходів від медсубвенції — яку йому все одно надсилатиме місцева влада за подушним нормативом, щоправда, тепер шляхом оплати договорів на медичне обслуговування населення.

Місцева влада і чиновники однозначно опиняться в програші, адже з закриттям відділення в Любечі відкривається ящик Пандори й вилазять назовні та стають мегаактуальними десяток раніше завуальованих проблем і запитань без відповіді. Ось тільки деякі з них: як забезпечити функціювання амбулаторії сімейної медицини, розташованої на першому поверсі старої порожньої триповерхової будівлі? Як організувати доставку пацієнтів у лікарню і поліклініку за 35 км без додаткового завантаження швидкої допомоги? Як організувати амбулаторне лікування пацієнтів з хронічними захворюваннями безпосередньо в Любечі, як забезпечити медичний супровід літніх людей та інвалідів? І т. д. і т. п. Хто їх буде вирішувати і за чий кошт? А вирішувати доведеться, якщо влада, звичайно, хоче виграти вибори, які вже зовсім не за горами.

Не виграють і люди, якщо переможуть у цьому протистоянні й збережуть відділення лікарні. Адже невирішеним залишиться питання функціювання амбулаторії в старому напівпорожньому будинку, постане питання, за чий кошт фінансуватиметься однозначно економічно неефективне і збиткове терапевтичне відділення, не вирішиться питання з якістю і рівнем надаваних там послуг і з джерелами інвестицій в його розвиток тощо. В результаті вийде, що збереження відділення лікарні в Любечі — це тільки тимчасовий захід, здатний трохи зняти соціальну напругу, але не здатний вирішити проблему.

Чи є вихід з цього медичного глухого кута? Звісно!

Для того щоб уникнути кризи й зустріти у повному озброєнні давно назрілі реформаторські ініціативи щодо оптимізації мережі медичних установ у регіоні, місцева громада мала ще до свого створення почати з головного. Розробити реалістичну програму свого соціально-економічного розвитку. Чітко прописати, як розвивати систему медичної допомоги для місцевих мешканців: де і в яких приміщеннях мають розташовуватися амбулаторії та фельдшерсько-акушерські пункти, що реконструювати, а що побудувати заново, де буде розташовано пункт базування (тимчасовий і постійний) швидкої та невідкладної допомоги, які будуть маршрути пацієнта, як ремонтувати дороги для організації доступності допомоги всіх рівнів, як організувати для цього маршрути громадського транспорту або планові медичні перевезення тощо. Цей документ, як квінтесенція інтересів громади, мав стати основою для проведення всіх подальших переговорів з владою всіх рівнів, а також будь-якими інвесторами та партнерами.

Після свого створення громада мала одразу ж вирішити питання з власністю на приміщення, в яких розташовуватиметься вся система первинної медичної допомоги на її території, і насамперед — з приміщенням колишньої міськлікарні. Крім того, громада мала розібратися з фінансуванням зі свого бюджету спеціалізованої медичної допомоги для своїх жителів, не передаючи належні їй кошти медичної субвенції автоматично на районний рівень, а вимагаючи укладення з районною лікарнею договору про медичне обслуговування населення з обов'язковим зазначенням обсягу послуг, що надаються, і контролем за використанням цих коштів зі свого боку. І на завершення, для того, щоб цей контроль був дієвим, громада повинна вимагати створення на базі Ріпкинської районної лікарні комунального підприємства та формування в ньому наглядової ради за участі представників цієї громади. Усе! І ось тоді мешканці Любеча та околиць у повному озброєнні могли зустрічати будь-які «реформаторські» ініціативи чиновників, спрямовані на руйнування залишків соціальної інфраструктури на своїй території. Всі перераховані дії неможливо здійснити? Може, складно, і потребує знань і планомірної роботи — скоріш за все. Але нічого неможливого в цьому немає!

Звичайно, функціювання паліативного відділення в Любечі є економічно необґрунтованим і його в будь-якому разі треба реорганізовувати. Чи могла районна та обласна влада при цьому уникнути протистояння з місцевими жителями? Звичайно, могла, якби думала не про гроші й питомі показники, а про простих людей, і проводила таку модну зараз «відкриту політику». І якби для них, як і для МОЗ, реорганізація (чи то пак в наших реаліях закриття) медичних установ і скорочення витрат на їх утримання було не метою, а лише одним з інструментів зі створення ефективної регіональної мережі медичних установ.

Отже, послідовно правильні дії регіональної влади.

Головне — не бігти попереду паровоза і відкласти закриття або реорганізацію лікарень на потім. А поки — активізувати роботу з формування на території самодостатніх об'єднаних територіальних громад, розроблення ними програм свого соціально-економічного розвитку з виділеною мережею первинної медичної допомоги й необхідною для забезпечення доступності спеціалізованої та екстреної допомоги транспортною інфраструктурою. Потім на основі добровільного об'єднання громад створити госпітальний округ і розробити програму його розвитку, обов'язково з урахуванням вже ухвалених програм соціально-економічного розвитку громад, що входять до його складу. І ось тільки після цього починається «потім», і, в суворій відповідності з уже ухваленою громадами програмою розвитку госпітального округу, можна проводити і реорганізацію, і фактичне закриття відділення лікарні. Але тільки при цьому необхідно обов'язково врахувати інтереси мешканців Любеча і забезпечити доступність спеціалізованої медичної допомоги для всіх категорій населення, а значить, замість відділення відкрити терапевтичний кабінет з денним стаціонаром (для супроводу хворих на хронічні захворювання і вікових пацієнтів), а також забезпечити можливість організації безкоштовного планового перевезення пацієнтів (медичного таксі) з Любеча до Ріпкинської лікарні.

Ось такий алгоритм дій. Складніше, ніж для громад, але теж цілком здійсненний, особливо на рівні обласної влади.

То чому ж цього ніхто не робить? Відповідь дуже проста: тому, що цього від них ніхто не вимагає. Адже одну з найскладніших і соціально значущих реформ — реформу охорони здоров'я, яка передбачає і докорінну зміну організаційно-правового механізму функціювання всієї медичної сфери, і глобальну структурну перебудову всієї мережі надання медичних послуг в кожному регіоні, — МОЗ і уряд вирішили проводити у варіанті «лайт», написавши, за їхніми ж словами, «інституційні закони», в яких великими мазками визначено загальні правила гри в галузі. І все. Як жити в цих нових правилах і як адаптувати до них кілька тисяч медустанов, регіони мають вирішувати самі, на власний розсуд. Ось вони й вирішують, з безлічі варіантів обираючи не більш оптимальний для людей, а найпростіший, найзручніший і зрозумілий для регіонального чиновника, що водночас задовольняє його інтереси.