Як вилікувати медичну реформу в Україні — інструкція від експертів

Одне з питань, яке сьогодні турбує наших громадян, — яка доля чекає на медичну реформу в Україні? Під час передвиборчої кампанії у штабі Володимира Зеленського порівняли потребу реформ в Україні з повітрям, пообіцявши провести аудит перетворень у медицині, щоби скорегувати всі промахи. Днями в. о. міністра охорони здоров'я Уляна Супрун поскаржилася, що новий президент поки не виявив інтересу до поточних результатів трансформації охорони здоров'я. Й анонсувала прийдешні етапи змін, охрестивши їх «трохи шоковими».

Коротенько нагадаємо, що у 2017 році після гарячих дискусій у Верховній Раді було ухвалено так званий закон про медичну реформу в Україні («Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»). Підхід до фінансування медичної допомоги змінився — «гроші пішли за пацієнтом». Щоб за вами потягнувся грошовий шлейф, потрібно вибрати лікаря первинки (сімейного лікаря, терапевта чи педіатра для дитини) і підписати з ним декларацію. За кожну підписану декларацію медзаклади отримують 370 грн (помножені на віковий коефіцієнт).

Було також запроваджено термін «програма державних гарантій медичного обслуговування населення», що включає не лише медичну допомогу, а й лікарські засоби, які фінансуються державою. Створено Національну службу здоров'я України (НСЗУ), основне завдання якої — контрактувати постачальників медичних послуг та оплачувати ці послуги. Поки реформа торкнулася первинки, заплановано зміни на рівні вторинної (вузькі фахівці) і високоспеціалізованої медичної допомоги.

Навряд чи хтось сперечатиметься, що українська медицина потребує реанімації. Але чи відповідають запропоновані метаморфози в медицині очікуванням пацієнтів і медичної спільноти? Які напрацювання можна покласти в папку під назвою «Медична реформа в Україні», а які — не шкодуючи викинути? Які першочергові кроки в охороні здоров'я слід було б зробити команді нового президента? З таким запитанням «Ракурс» звернувся до експертів у сфері медицини.

Катерина Амосова, доктор медичних наук, кардіолог, професор внутрішньої медицини, — про медичну реформу в Україні:

— Успішність медичної реформи в Україні урядовці виміряли мільйонами підписаних декларацій (наразі підписано 27 млн), наданням кожному пацієнтові начебто вперше права обрати лікаря (насправді це право існує з 2011 року) та безкоштовним переліком медичних послуг на основі 370 грн.

Разом з тим держава зняла з себе відповідальність за виплату заробітної платні лікарям первинної ланки як захищеної статті бюджету. Наразі її має сплачувати новостворений орган — Національна служба здоров'я (НСЗУ). З високих трибун не заведено розповідати, що держбюджет добре заощадив на «утриманні стін» поліклінік (тепер комунальні платежі, включно з оплатою інтернету, оновлення обладнання, ремонти лягли на плечі місцевих громад, медична субвенція вже не передбачена). Переведення поліклінік у статус комунальних підприємств (навіть неприбуткових) зняло заборону на їх ліквідацію через банкрутство у разі неуспішного господарювання.

Позитивом можна вважати гарантування державою пакету мінімальних безоплатних медичних послуг (включно з вимірюванням талії, артеріального тиску, ЕКГ та найпростішими аналізами, які можна перерахувати на пальцях), а також електронні рецепти на «доступні ліки». Міську молодь найбільше тішить той факт, що на прийом до лікаря можна записатися онлайн. Однак у реальному житті в живій черзі під кабінетом відтіснити бабусь буває проблематично.

Мабуть, найбільше надбання пацієнтів — це моральне задоволення від слів Уляни Супрун про те, що завдяки реформі лікарі змушені боротися один з одним за їхню прихильність (треба зауважити, за доволі скромну суму в 370 грн на рік, які уряд зміг нашкребти на одного українця).

На першому етапі медичної реформи в Україні відбулися певні погіршення для пацієнтів. У сільській місцевості бракує лікарів, через ліквідацію фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП) частина населення залишилася без медичної допомоги (право укласти декларацію з лікарем в іншому населеному пункті є профанацією). Відчутні проблеми з візитами лікарів додому та приїздом бригади швидкої допомоги.

Законом «Про державні фінансові гарантії» (так званий закон про медичну реформу в Україні) невідкладна допомога включена в тариф 370 грн, які держава заплатила сімейному лікарю за пацієнта. Тобто держава припинила фінансувати приїзд швидкої допомоги до пацієнтів з некритичними проблемами зі здоров’ям, залишивши їм консультації телефоном.

Що варто в першу чергу зробити команді нового президента в охороні здоров’я?

1. За результатами підписної кампанії необхідно чітко визначити, де не вистачило лікарів первинної ланки, встановити потреби в них і за участі місцевої влади негайно виправити ситуацію. Унормувати організацію надання невідкладної медичної допомоги, можливо, за кількома варіантами, з належним фінансуванням.
2. Система охорони здоров'я не має бути сферою економіки, як це будує Супрун, а має відновити свою гуманістичну (соціальну) налаштованість у комплексі (і на базі) підвищення ефективності.
3. На відміну від багатьох експертів, які пропонують «страхування» на найближчий час, в умовах нинішнього економічного стану країни і людей, дефіциту коштів бюджету, вважаю доцільною переважно бюджетну модель фінансування. Тобто обов‘язкове державне солідарне страхування з використанням Нацслужби здоров‘я як страховика (оскільки вона вже існує). Додаткові джерела для багатоканального фінансування — добровільні доплати ОТГ (об'єднані територіальні громади) з їхніх бюджетів і додаткове приватне страхування людей.
4. НСЗУ як страховик має не тільки перераховувати гроші і контролювати підписані декларації, але й контролювати проведення вакцинації і обґрунтованість призначень спеціальних методів діагностики і лікування на другому і третьому рівнях медичної допомоги (як це роблять приватні страхові компанії).
5. Стрижнем має бути ургентна (невідкладна) медицина. В сенсі не тільки авто з лікарем, але і допомоги у стаціонарі. Розділення на невідкладну і екстрену медичну допомогу є штучним, але диспетчеризація викликів для визначення терміновості скерування бригади є правильною. У сьогоднішній ситуації в Україні, з бідністю людей і відсутністю доріг я проти парамедиків.
6. Без співоплати лікування складних випадків не обійтися. Але співоплата має бути не 65%, як зараз, а значно меншою — 20%. При цьому вона не має братися зі всіх послуг включно з пологами і видаленням апендициту тощо (такі випадки має покривати держава на 100%).
7. Виконання закону «Про державні фінансові гарантії» і виділення на охорону здоров'я 5% ВВП є обов‘язковим. Зокрема, це дасть гроші на ургентну медицину.

Костянтин Надутий, уповноважений координатор Української медичної експертної спільноти, заступник голови правління Всеукраїнського лікарського товариства, член президії Національної лікарської ради України, — про медичну реформу в Україні:

— За чотири роки (2015‒2018) Україна опустилася з 79-го на 137-е місце (серед 149 країн світу) за критерієм «охорона здоров’я» в рейтингу Legatum Prosperity Index. Ми опинилися нижче за Мозамбік (134-е), Афганістан (135-е) та Ліберію (136-е місце у рейтингу).

Влада обрала шлях медичної реформи в Україні лише через зміну підходів до фінансування, не підкріпивши реальними фінансовими ресурсами. Це призвело до неможливості забезпечення гарантованого державою права людини на отримання безоплатної медичної допомоги, увесь тягар витрат, пов’язаних з лікуванням, ліг на хворих та їхні родини.

Національна система охорони здоров’я фінансується за залишковим принципом на рівні 3,3‒3,8% ВВП (через бідність української держави, зумовлену переважно корупційними чинниками, та упослідження підтримки охорони здоров'я при розподілі ВВП і державного бюджету). Це не дозволяє забезпечити навіть реалізацію програми медичних гарантій, передбачену законом «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (фінансування охорони здоров'я має здійснюватися на рівні не менш як 5% ВВП).

Першочергові кроки, які варто зробити в системі охорони здоров'я:

Компетентне управління

Наразі якість управління процесами у Міністерстві охорони здоров'я перебуває на надзвичайно низькому рівні. Заходи щодо його поліпшення не вживаються, що нівелює перспективи позитивних змін в охороні здоров’я. Діалог із професійною спільнотою та суспільством практично відсутній, він підмінений галасливою пропагандою.

Детінізація економіки

Закон «Про державні фінансові гарантії» треба замінити законом «Про організацію медичного обслуговування населення в Україні» (редакція №4456), який узаконює співоплату. Що стосується порушення ст. 49 Конституції України, згідно з якою в державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно «всім громадянам в повному обсязі», потрібен висновок Конституційного суду, який з високою вірогідністю буде позитивним. Ухвалення цього закону дозволить не скасовувати правильні реформаторські започаткування й одразу виправити велику кількість помилок та уникнути майбутніх ризиків.

Лікарське самоврядування

Важливою складовою побудови ефективної і стійкої системи охорони здоров’я населення є запровадження лікарського самоврядування. Законопроект «Про лікарське самоврядування» №8250 зареєстрований, підтриманий європейськими колегами: є офіційний лист CPME (Standing Committee of European Doctors — постійний комітет європейських лікарів, представляє національні медичні асоціації по всій Європі). Німці і поляки допоможуть нам з імплементацією. Законопроект адаптує законодавство України до світової та європейської практики, створює збалансовану систему захисту права пацієнта на якісну і безпечну медичну допомогу через врегулювання питань здійснення лікарської практики, професійної відповідальності лікарів за її належне провадження і дотримання етичних вимог, розв’язання протиріч і суперечок шляхом медичного арбітражу і медіації.

Національна стратегія

Необхідно затвердити комплексну державну програму «Національна стратегія охорони здоров'я», де задекларовані основні цінності, сформульовані цілі та завдання, стратегія розвитку системи охорони здоров'я. Основні цінності: людиноцентричність — встановлення індикаторів прогресу, які пов'язані зі здоров'ям людини та доступністю необхідних медичних послуг; духовність — дотримання права на життя і здоров'я має бути державним пріоритетом, який не може підмінятися іншими, перш за все матеріальними, цінностями в діяльності системи охорони здоров'я; національна безпека — актуалізація медико-біологічних, техногенних та екологічних ризиків, пов'язаних у тому числі з військовою загрозою для України, забезпечення здатності і високої готовності їх подолання.

Насамкінець зауважу, що внесок Міністерства охорони здоров'я у результати виборів є непересічним. Якщо не буде змін у медичній реформі в Україні, то для наступної влади надалі результат буде той самий. Охорона здоров'я нашою олігархічною системою ніколи не вважалась місцем, куди треба вкладати кошти. Ні, вона завжди вважалася місцем, де можна вкрасти. Наразі відкривається вікно можливостей: ми можемо почати вкладати в систему охорони здоров'я заради національної безпеки та нашого майбутнього. Вважаю, що з нинішнім МОЗ це неможливо.