Как вылечить медицинскую реформу в Украине — инструкция от экспертов

Один из вопросов, который сегодня беспокоит наших граждан, — какая судьба ждет медицинскую реформу в Украине? Во время предвыборной кампании в штабе Владимира Зеленского сравнили необходимость реформ в Украине с воздухом, пообещав провести аудит преобразований в медицине, дабы скорректировать все промахи. На днях и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун посетовала, что новый президент пока не проявил интерес к текущим результатам трансформации здравоохранения. И анонсировала грядущие этапы перемен, окрестив их «немного шоковыми».

Вкратце напомним, что в 2017 году после горячих дискуссий в Верховной Раде был принят так называемый закон о медицинской реформе в Украине («О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения»). Подход к финансированию медицинской помощи изменился — «деньги пошли за пациентом». Чтобы за вами потянулся денежный шлейф, нужно выбрать врача первички (семейного врача, терапевта или педиатра для ребенка) и подписать с ним декларацию. За каждую подписанную декларацию медучреждения получают 370 грн (умноженные на возрастной коэффициент).

Был также введен термин «программа государственных гарантий медицинского обслуживания населения», включающий не только медицинскую помощь, но и лекарственные средства, финансируемые государством. Создана Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ), основная задача которой — контрактовать поставщиков медицинских услуг и оплачивать эти услуги. Пока реформа коснулась первички, запланированы изменения на уровне вторичной (узкие специалисты) и высокоспециализированной медпомощи.

Вряд ли кто-то поспорит, что украинская медицина нуждается в реанимации. Но соответствуют ли предложенные метаморфозы в медицине ожиданиям пациентов и медицинского сообщества? Какие наработки можно положить в папку под названием «Медицинская реформа в Украине», а какие — не жалея выбросить? Какие первоочередные шаги в здравоохранении следовало бы предпринять команде нового президента? С таким вопросом «Ракурс» обратился к экспертам в сфере медицины.

Екатерина Амосова, доктор медицинских наук, кардиолог, профессор внутренней медицины, — о медицинской реформе в Украине:

— Успешность медицинской реформы в Украине чиновники измерили миллионами подписанных деклараций (сейчас подписано 27 млн), предоставлением каждому пациенту якобы впервые права выбрать врача (на самом деле это право существует с 2011 года) и бесплатным перечнем медицинских услуг на основе 370 грн.

Вместе с тем государство сняло с себя ответственность за выплату заработной платы врачам первичного звена как защищенной статьи бюджета. Сейчас ее должен платить вновь созданный орган — Национальная служба здоровья (НСЗУ). С высоких трибун не принято рассказывать, что госбюджет хорошо сэкономил на «содержании стен» поликлиник (теперь коммунальные платежи, включая оплату интернета, обновление оборудования, ремонт легли на плечи местных общин, медицинская субвенция уже не предусмотрена). Перевод поликлиник в статус коммунальных предприятий (даже неприбыльных) снял запрет на их ликвидацию из-за банкротства в случае неуспешного хозяйствования.

Позитивом можно считать гарантирование государством пакета минимальных бесплатных медицинских услуг (включая измерение талии, артериального давления, ЭКГ и простейшие анализы, которые можно пересчитать по пальцам), а также электронные рецепты на «доступные лекарства». Городскую молодежь больше всего радует тот факт, что на прием к врачу можно записаться онлайн. Однако в реальной жизни в живой очереди под кабинетом оттеснить бабушек бывает проблематично.

Пожалуй, самое большое приобретение пациентов — это моральное удовлетворение от слов Ульяны Супрун о том, что благодаря реформе врачи вынуждены бороться друг с другом за их благосклонность (надо заметить, за довольно скромную сумму в 370 грн в год, которые правительство смогло наскрести на одного украинца).

На первом этапе медицинской реформы в Украине произошли определенные ухудшения для пациентов. В сельской местности не хватает врачей, из-за ликвидации фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) часть населения осталась без медицинской помощи (право заключить декларацию с врачом в другом населенном пункте является профанацией). Есть ощутимые проблемы с визитами врачей на дом и приездом бригады скорой помощи.

Законом «О государственных финансовых гарантиях» (так называемый закон о медицинской реформе в Украине) неотложная помощь включена в тариф 370 грн, которые государство заплатило семейному врачу за пациента. То есть государство прекратило финансировать приезд скорой помощи к пациентам с некритичными проблемами со здоровьем, оставив им консультации по телефону.

Что стоит в первую очередь сделать команде нового президента в здравоохранении?

1. По результатам подписной кампании необходимо четко определить, где не хватило врачей первичного звена, установить потребности в них и при участии местных властей немедленно исправить ситуацию. Нормировать организацию оказания неотложной медицинской помощи, возможно, по нескольким вариантам, с должным финансированием.
2. Система здравоохранения не должна быть сферой экономики, как это строит Супрун, а должна восстановить свой гуманистический (социальный) настрой в комплексе (и на базе) повышения эффективности.
3. В отличие от многих экспертов, которые предлагают «страхование» на ближайшее время, в условиях нынешнего экономического состояния страны и людей, дефицита средств бюджета, считаю целесообразным преимущественно бюджетную модель финансирования. То есть обязательное государственное солидарное страхование с использованием Нацслужбы здоровья как страховщика (поскольку она уже существует). Дополнительные источники для многоканального финансирования — добровольные доплаты ОТО (объединенные территориальные общины) из их бюджетов и дополнительное частное страхование людей.
4. НСЗУ как страховщик должна не только перечислять деньги и контролировать подписанные декларации, но и контролировать проведение вакцинации и обоснованность назначений специальных методов диагностики и лечения на втором и третьем уровнях медицинской помощи (как это делают частные страховые компании).
5. Стержнем должна быть ургентная (неотложная) медицина. В смысле не только авто с врачом, но и помощи в стационаре. Разделение на неотложную и экстренную медицинскую помощь является искусственным, но диспетчеризация вызовов для определения срочности направления бригады является правильной. В сегодняшней ситуации в Украине, с бедностью людей и отсутствием дорог я против парамедиков.
6. Без сооплаты лечения сложных случаев не обойтись. Но сооплата должна быть не 65%, как сейчас, а значительно меньше — 20%. При этом она не должна взиматься со всех услуг, включая роды, удаление аппендицита и т. д. (такие случаи должно покрывать государство на 100%).
7. Выполнение закона «О государственных финансовых гарантиях» и выделение на здравоохранение 5% ВВП является обязательным. В частности, это даст деньги на ургентную медицину.

Константин Надутый, уполномоченный координатор Украинского медицинского экспертного сообщества, заместитель председателя правления Всеукраинского врачебного общества, член президиума Национального лекарственного совета Украины, — о медицинской реформе в Украине:

— За четыре года (2015‒2018) Украина опустилась с 79-го на 137-е место (среди 149 стран мира) по критерию «здравоохранение» в рейтинге Legatum Prosperity Index. Мы оказались ниже Мозамбика (134-е), Афганистана (135-е) и Либерии (136-е место в рейтинге).

Власть избрала путь медицинской реформы в Украине только через изменение подходов к финансированию, не подкрепив реальными финансовыми ресурсами. Это привело к невозможности обеспечения гарантированного государством права человека на получение бесплатной медицинской помощи, все бремя расходов, связанных с лечением, легло на больных и их семьи.

Национальная система здравоохранения финансируется по остаточному принципу на уровне 3,3‒3,8% ВВП (из-за бедности украинского государства, обусловленной преимущественно коррупционными факторами, и минимальной поддержки здравоохранения при распределении ВВП и государственного бюджета). Это не позволяет обеспечить также реализацию программы медицинских гарантий, предусмотренную законом «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» (финансирование здравоохранения должно осуществляться на уровне не менее 5% ВВП).

Первоочередные шаги, которые следует предпринять в системе здравоохранения:

Компетентное управление

В настоящее время качество управления процессами в Министерстве здравоохранения находится на очень низком уровне. Меры по его улучшению не предпринимаются, что нивелирует перспективы положительных изменений в здравоохранении. Диалог с профессиональным сообществом и обществом практически отсутствует, он подменен шумной пропагандой.

Детенизация экономики

Закон «О государственных финансовых гарантиях» надо заменить законом «Об организации медицинского обслуживания населения в Украине» (редакция №4456), который узаконивает сооплаты. Что касается нарушения ст. 49 Конституции Украины, согласно которой в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно «всем гражданам в полном объеме», нужен вывод Конституционного суда, который с высокой вероятностью будет положительным. Принятие этого закона позволит не отменять правильные реформаторские начинания и сразу исправить большое количество ошибок и избежать будущих рисков.

Врачебное самоуправление

Важной составляющей построения эффективной и устойчивой системы здравоохранения является внедрение лекарственного самоуправления. Законопроект «О врачебном самоуправлении» №8250 зарегистрирован, поддержан европейскими коллегами: есть официальное письмо CPME (Standing Committee of European Doctors — постоянный комитет европейских врачей, представляет национальные медицинские ассоциации по всей Европе). Немцы и поляки помогут нам с выполнением. Законопроект адаптирует законодательство Украины к мировой и европейской практике, создает сбалансированную систему защиты прав пациента на качественную и безопасную медицинскую помощь путем урегулирования вопросов осуществления врачебной практики, профессиональной ответственности врачей за ее надлежащее осуществление и соблюдение этических требований, разрешения противоречий и споров путем медицинского арбитража и медиации.

Национальная стратегия

Необходимо утвердить комплексную государственную программу «Национальная стратегия здравоохранения», где задекларированы основные ценности, сформулированные цели и задачи, стратегия развития системы здравоохранения. Основные ценности: человекоцентричность — установление индикаторов прогресса, связанных со здоровьем человека и доступностью необходимых медицинских услуг; духовность — соблюдение права на жизнь и здоровье должно быть государственным приоритетом, который не может подменяться другими, прежде всего материальными, ценностями в деятельности системы здравоохранения; национальная безопасность — актуализация медико-биологических, техногенных и экологических рисков, связанных в том числе с военной угрозой для Украины, обеспечение способности и высокой готовности их преодоления.

В завершение замечу, что вклад Министерства здравоохранения в результаты выборов является немалым. Если не будет изменений в медицинской реформе в Украине, то для следующей власти впоследствии результат будет таким же. Здравоохранение нашей олигархической системой никогда на считалась местом, куда надо вкладывать средства. Нет, оно всегда считалась местом, где можно украсть. Сейчас открывается окно возможностей: мы можем начать вкладывать в систему здравоохранения ради национальной безопасности и нашего будущего. Считаю, что с нынешним Минздравом это невозможно.