З міркувань безпеки: чи переглянуть лікування коронавірусної інфекції в Україні

Всесвітня організація охорони здоров'я тимчасово зупинила клінічні випробування гідроксихлорохіну і його «родича» хлорохіну як потенційних ліків від коронавірусної інфекції COVID-19 з міркувань безпеки. Раніше ці препарати від малярії були включені ВООЗ у програму глобального дослідження експериментального лікування нового коронавірусу під промовистою назвою «Солідарність».

«Плаквеніл» в українському протоколі лікування коронавірусної інфекції

Ця новина є особливо актуальною для нашої країни, оскільки лікарські препарати входять до українського протоколу лікування коронавірусної інфекції, затвердженого Міністерством охорони здоров'я ще у квітні. Препарат гідроксихлорохін, що продається в Україні під торговою назвою «Плаквеніл», застосовується для лікування малярії, відомий також хворим на ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак.

«Плаквеніл» на початку пандемії коронавірусної інфекції COVID-19 розрекламував президент США Дональд Трамп, назвавши його «проривом у медицині». Після гучного піару препарат розкупили в усьому світі й буквально змели з українських аптек. Як наслідок пацієнти, що приймають засіб за призначенням, залишилися без лікарської підтримки. А одна з вітчизняних фармкомпаній вирішила виробляти генерик.

Важливий момент: застосування лікарських засобів, внесених у вітчизняний протокол, розглядається тільки для пацієнтів з важким перебігом COVID-19 і середньоважким за наявності серйозних супутніх захворювань (висока група ризику). Препарати призначаються строго в умовах стаціонару, оскільки можуть давати важкі побічні ефекти, а баланс користь-ризик є вкрай хистким. Призначають препарати після підписання пацієнтом інформованої згоди, з урахуванням ризику можливих побічних дій і хронічних захворювань, а також з дотриманням конкретних запобіжних заходів і контролю.

Цим повинні займатися фахівці

Чи будуть коригувати вітчизняний протокол лікування коронавірусної інфекції COVID-19 у зв'язку з рішенням ВООЗ, має вирішити робоча група МОЗ.

«Ми відстежуємо все, що відбувається у світі, — каже міністр охорони здоров'я Максим Степанов. — Цього тижня буде збиратися робоча група. Вона складається з провідних фахівців, які є в Україні, різних спеціальностей. В першу чергу це анестезіологи, епідеміологи, інфекціоністи, ендокринологи, кардіологи. З урахуванням останніх рекомендацій ВООЗ, з урахуванням того, що відбувається у світі, в США, в Європі, з урахуванням нашого досвіду використання цього препарату вони будуть приймати рішення, яке потім буде представлено мені на затвердження. Цим повинні займатися виключно фахівці», — наголошує міністр.

За словами члена цієї робочої групи, президента Асоціації анестезіологів України, професора Сергія Дуброва, препарати гідроксихлорохін і хлорохін потрапили до українського протоколу, оскільки фахівці орієнтувалися на лікування коронавірусної інфекції COVID-19 у п'яти країнах ЄС і в Китаї. Але дослідження, опубліковане в журналі Lancet, змушує переглянути протокол.

Що показало дослідження?

ВООЗ вирішила тимчасово зупинити клінічні випробування гідроксихлорохіну і хлорохіну для лікування коронавірусної інфекції після публікації 22 травня результатів масштабного дослідження в авторитетному медичному журналі The Lancet. Вчені проаналізували дані 96 тис. пацієнтів з 671 лікарні по всьому світу (госпіталізовані з 20 грудня 2019 по 14 квітня 2020 року). Пацієнтів, яких лікували препаратами (майже 15 тис. осіб), поділили на чотири групи: перша отримувала тільки хлорохін; друга — хлорохін з антибіотиком, третя — гідроксихлорохін, четверта — гідроксихлорохін і антибіотик. Решта пацієнтів (понад 81 тис.), які не отримували ці ліки, увійшли до контрольної групи.

Після врахування великої кількості факторів, здатних впливати на прогноз (вік, стать, раса, етнос, індекс маси тіла, шкідливі звички, наявність серцево-судинних захворювань, діабету, захворювань легенів тощо), виявилося, що в контрольній групі показник смертності значно нижчий.

Відсоток померлих по групах розподілився так:

• пацієнти, що приймали тільки хлорохін, — 16,4%;

• хлорохін з антибіотиком — 22,2%;

• гідроксихлорохін — 18%;

• гідроксихлорохін з антибіотиком — 23,8%;

• не приймали препарати — 9,3%.

Прийом цих лікарських препаратів підвищував ризики серйозної аритмії, якої раніше у пацієнтів не спостерігалося.

Вчені дійшли висновку, що хлорохін і його похідне гідроксилорохін є потенційно небезпечними — можуть викликати ускладнення з боку серцево-судинної системи. Ймовірність виникнення серцевої аритмії у тих, хто приймав антималярійний препарат, була помітно підвищена.

«Ми не виявили жодних доказів корисності гідроксихлорохіну або хлорохіну. Попередні дані були отримані в невеликих анекдотичних дослідженнях або в непереконливих невеликих рандомізованих дослідженнях», — зазначають автори статті.

Чому у Британії не згодні

Напрошується висновок, що застосування гідроксихлорохіну і хлорохіну підвищує ймовірність смерті пацієнтів з коронавірусною інфекцією. Але таке припущення є передчасним, вважають експерти.

«Пацієнти не були розподілені на групи з різним лікуванням шляхом рандомізації, тобто випадковим методом, що не дає права говорити про причинно-наслідковий зв’язок, — вважає доктор медичних наук, кардіолог Катерина Амосова. — Бо не можна виключити вплив якихось інших, невизначених факторів, зокрема, призначення лікарями гідроксихлорохіну й інших ліків більш тяжким пацієнтам. Отже, коректний висновок такий: встановлений достовірний зв’язок прийому гідроксихлорохіну, хлорохіну, в т. ч. разом з азитроміцином, з гіршими наслідками лікування пацієнтів з COVID, і він викликає занепокоєння».

Тим часом координаційний комітет британського клінічного дослідження Recovery дійшов висновку, що вплив гідроксихлорохіну на смертність, про який повідомлялося в аналізі The Lancet, не відповідав таким згідно з даними Recovery. Не побачивши достатніх підстав для занепокоєння, вчені продовжують роботу за планом, без змін у протоколі, і всі лікувальні групи (в тому числі й пацієнти, які отримують гідроксихлорохін) залишаються відкритими для реєстрації.

Зараз Recovery є найбільшим рандомізованим контрольованим дослідженням можливих методів лікування коронавірусної інфекції COVID-19. Recovery передбачає включення пацієнтів випадковим методом в одну з груп: тільки підтримуюча терапія; підтримуюча терапія + гідроксихлорохін; лопінавір/ритонавір (зазвичай використовуються для лікування ВІЛ); низькі дози дексаметазону (глюкокортикостероїд, який використовується в низці станів, зазвичай для зменшення запалення). Починаючи з 26 травня 2020 року в дослідженні також проводиться оцінка лікування хворих плазмою донорів (плазма COVID-пацієнтів, які видужали, містить антитіла проти вірусу SARS-CoV-2).

Для коронавірусної інфекції COVID-19 немає специфічного лікування. Було запропоновано низку можливих методів терапії, але поки ніхто не знає напевно, чи виявиться якийсь із них ефективнішим за звичайну стаціонарну допомогу, яку отримують всі пацієнти. «Реєстрація в цьому дослідженні — найкращий спосіб надати переконливі докази шкоди або користі цих ліків», — резюмують британці.

Можливо, результати одного з найбільших у світі досліджень нарешті поставлять крапку над «i» в суперечках навколо лікування вірусу з короною.