Довіряй, але перевіряй: у третини хворих на COVID-19 негативний тест ПЛР на коронавірус

«Тестуйте кожен підозрілий випадок» — цей меседж від ВООЗ був озвучений ще в березні. Щоб стримати поширення вірусу з короною, багато країн світу вжили надзвичайних заходів, спрямувавши сили і чималі кошти на розширення тестування, вважаючи це дієвим способом боротьби з пандемією. Але чи так це? Відповісти на це запитання спробували вчені в опублікованій днями статті на відомому медичному порталі Medscape. Багато в чому з висновками авторів матеріалу згодні й українські експерти. Коротко: негативний тест ПЛР на коронавірус недостатній для виключення діагнозу COVID-19. А надмірна залежність від результатів тесту може бути небезпечною.

Тест ПЛР на коронавірус: гра в хованки

З авторами статті важко сперечатися: вигода від широкого тестування залежить від точності тестів і їх впливу на лікування. Так, для легких випадків COVID-19 тестування навряд чи щось змінить у лікуванні пацієнта. Найчастіший тест для виявлення SARS-CoV-2 — це мазок з носоглотки, для виявлення вірусної РНК використовується метод ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції).

Дані аналізів in vitro (тобто поза живим організмом, у пробірці) показують, що тест ПЛР на коронавірус є високоспецифічним для SARS-CoV-2, оскільки він не дає позитивних результатів при впливі інших поширених вірусів. Точно так само чутливість ПЛР-тестів висока in vitro, але у клінічних умовах нерідко сумнівна.

Отже, повернімося до статті. За словами авторів, наразі в жодній з рецензованих публікацій (це означає, що перед публікацією стаття пройшла перевірку незалежними експертами в галузях, близьких до тематики статті) не повідомлялось про чутливість і специфічність тестів ПЛР на коронавірус COVID-19. В одній нерецензованій статті йдеться про те, що, ґрунтуючись на 87 китайських пацієнтах, яким зрештою був поставлений діагноз COVID-19, ПЛР мають чутливість і специфічність 78,2% і 98,8% відповідно. А ось для легких випадків захворювання на коронавірусну інфекцію чутливість становила й зовсім 62,5%.

Хоча на сьогодні немає достовірних даних щодо оцінки чутливості і специфічності тестів ПЛР на коронавірус SARS-CoV-2, є кілька рецензованих публікацій, які показали значне число хибнонегативних тестів при взятті матеріалу за допомогою мазків. В одному з досліджень вчені взяли різні типи зразків від 205 пацієнтів з підтвердженим COVID-19 і перевірили їх за допомогою ПЛР-тестів. З 398 мазків з глотки тільки 126 (32%) були позитивними. З восьми мазків з носа п'ять (63%) показали позитивний результат. Найвищі результати показав бронхоальвеолярний лаваж — в 93% не помилився, проте такий спосіб взяття матеріалу доступний для найважчих пацієнтів.

Ще в одному дослідженні був проаналізований 51 пацієнт, що зрештою отримав діагноз коронавірусна інфекція. Якщо на КТ (комп'ютерній томографії) грудної клітки характерні ознаки COVID-19 були у 50 пацієнтів з 51 (98%), то (порівняйте) початковий тест ПЛР на коронавірус був позитивним у 36 з 51 (71%).

В інших роботах вчені показали, що початкові тести ПЛР на коронавірус можуть бути негативними, потім позитивними при повторних аналізах. Так, в одному з досліджень вивчалися історії хвороби 80 пацієнтів з Китаю. Діагноз COVID-19 їм поставили не відразу. У дев'яти з 80 пацієнтів (11,3%) мазки з носа або рота показали два негативні результати, і лише третій ПЛР-тест «зловив» вірус. До цієї ж скарбнички можна віднести історію з Сінгапуру: у 18 пацієнтів, госпіталізованих через COVID-19, ПЛР-тести давали спочатку позитивні результати, потім негативні, а потім знову позитивні.

Хоча точна чутливість і специфічність тестів ПЛР на коронавірус невідомі, схоже, що позитивний результат свідчить про справжній COVID-19, а ось негативний не виключає захворювання, стверджують вчені.

А як в Україні?

Варто зазначити, що тестування на коронавірусну інфекцію методом ПЛР має два принципових аспекти: для підтвердження діагнозу і виявлення контактних осіб.

Ще на початку пандемії у деяких пацієнтів з типовою клінічною картиною і епідеміологічними даними тести ПЛР на коронавірус наполегливо показували негативний результат.

«Публікації, що з'являлися згодом, показали, що при високій специфічності ПЛР її чутливість становить, за різними даними, від 63% до 78%, — зауважує завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медуніверситету ім. Богомольця, професор Ольга Голубовська. — Це означає, що приблизно у 30% хворих ПЛР може бути негативною. У такому разі за наявності типової клінічної картини діагноз має бути поставлений на підставі клініко-рентгенологічних (КТ) даних».

«Підстрахувати» тести ПЛР на коронавірус допомагають тести ІФА на антитіла. Так, згідно з наказом МОЗ №1227 від 20 травня 2020 року, що вніс зміни до стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», в разі, якщо у пацієнта є симптоми коронавірусної інфекції, але ПЛР-тест думає інакше, видаючи негативний результат, додатково проводиться ІФА-тест на IgM. І навпаки, якщо вам потрібна планова госпіталізація або операція, проводять ІФА-тестування на антитіла, а при позитивному результаті потрібне підтвердження ПЛР-тесту.

Що може впливати на чутливість тесту ПЛР на коронавірус? Наприклад, місце взяття матеріалу (з ротоглотки ймовірність отримання позитивного результату нижча, ніж з носа), час забору, техніка і навіть матеріал, яким цей забір проводиться. Тому для пацієнтів з помірними і важкими симптомами COVID-19 виявлення характерних змін на КТ-візуалізації грудної клітки може бути більш чутливим у встановленні діагнозу, ніж ПЛР-тестування.

«Я повністю згодна з висновками авторів нещодавно опублікованої статті (про яку ми писали вище): «з огляду на те, що негативний тест не виключає захворювання, політики, які передбачають високу точність тестування ПЛР, є небезпечними», — зауважує Ольга Голубовська. Наприклад, роботодавці не повинні використовувати негативний результат тесту, щоб вирішити, коли хтось повинен повернутися на роботу.

Потреба в посиленому тестуванні, що підігрівається ЗМІ, може призвести до того, що пацієнти відвідуватимуть лабораторії виключно для проведення непотрібного тесту, тим самим піддаючи себе підвищеному ризику зараження COVID-19. Оскільки для легких випадків захворювання лікування не потрібне, таким пацієнтам не варто йти у відділення невідкладної допомоги або проходити тест ПЛР на коронавірус — замість цього вони повинні самостійно поміщатися в карантин.

На думку авторів статті, розширене тестування може бути корисним у тих регіонах світу, де дуже мало випадків COVID-19. Агресивне раннє тестування (тобто масова перевірка населення, як це було, наприклад, у Білорусі) допоможе швидко виявляти випадки захворювань для оперативної ізоляції і заходів соціального дистанціювання.

Навпаки, в регіонах, де COVID-19 вже набув значного поширення, тестування великої кількості людей з легкими симптомами матиме мінімальний вплив на тактику лікування, але потребуватиме величезних ресурсів. А ось скорочення невиправданого тестування може заощадити матеріали і ресурси для більш нужденних категорій людей — хворих з симптомами, медичних працівників. При цьому можна заощадити велику кількість ЗІЗ (засобів індивідуального захисту), не намагаючись протестувати багато тисяч і, можливо, мільйонів випадків легкого ступеня тяжкості COVID-19.

Весь світ сьогодні не тільки продовжує вивчати винуватця пандемії, а й намагається знайти найоптимальніші методи протидії вірусу з короною. Тому рекомендації змінюються дуже швидко і до цього варто звикнути.

ПЛР-тести на коронавірус не повинні тяжіти і лякати

За словами Ольги Голубовської, згідно з чинними нормативними документами, діагноз COVID-19 за наявності пневмонії — клінічний і може бути поставлений в перші дні розвитку симптомів захворювання. У переважній більшості випадків у таких симптомних пацієнтів виявляються і антитіла до вірусу.

Показовий приклад. Пацієнтка перебувала на стаціонарному лікуванні через пневмонію. ПЛР-тест на коронавірус SARS-CoV-2 був наполегливо негативним, а її стан погіршувався. Після отримання позитивного результату тесту на антитіла жінка була переведена в ковідне відділення. Але ж такі ПЛР-негативні пацієнти перебувають у соматичних відділеннях з усіма відповідними наслідками.

«Важливо, щоб над клініцистами не тяжіли результати ПЛР, бо лікування ковіду складне, важке і, найголовніше, будь-які методи терапії мають бути своєчасними. Адже може бути вже запізно, — застерігає інфекціоніст. — Точно так само пацієнтів не повинні лякати такі, що довго виявляються, фрагменти РНК вірусу (позитивні ПЛР-тести на коронавірус). Відповідно до сучасних уявлень, після десятого дня хвороби пацієнт вже не заразний. І я не бачу резону в нескінченному ПЛР-тестуванні хворих, які перебувають у стадії реконвалесценції (періоді одужання)».