Доверяй, но проверяй: у трети больных COVID-19 отрицательный тест ПЦР на коронавирус

«Тестируйте каждый подозрительный случай» — этот месседж от ВОЗ был озвучен еще в марте. Чтобы сдержать распространение вируса с короной, многие страны мира приняли чрезвычайные меры, направив силы и немалые средства на расширение тестирования, считая это действенным способом борьбы с пандемией. Но так ли это? Ответить на этот вопрос попытались ученые в опубликованной на днях статье на известном медицинском портале Medscape. Во многом с выводами авторов материала согласны и украинские эксперты. Вкратце: отрицательный тест ПЦР на коронавирус недостаточен для исключения диагноза COVID-19. А чрезмерная зависимость от результатов теста может быть опасной.

Тест ПЦР на коронавирус: игра в прятки

С авторами статьи трудно поспорить: выгода от широкого тестирования зависит от точности тестов и их влияния на лечение. Так, для легких случаев COVID-19 тестирование вряд ли что-то изменит в лечении пациента. Наиболее часто используемый тест для выявления SARS-CoV-2 — это мазок из носоглотки, для выявления вирусной РНК используется метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Данные анализов in vitro (то есть вне живого организма, в пробирке) показывают, что тест ПЦР на коронавирус является высокоспецифичным для SARS-CoV-2, поскольку он не дает положительных результатов при воздействии других распространенных вирусов. Точно так же чувствительность ПЦР-тестов высока in vitro, но в клинических условиях нередко сомнительна.

Итак, вернемся к статье. По словам авторов, в настоящее время ни в одной из рецензируемых публикаций (это означает, что перед публикацией статья прошла проверку независимыми экспертами в областях, близких к тематике статьи) не сообщалось о чувствительности и специфичности тестов ПЦР на коронавирус COVID-19. В одной нерецензированной статье говорится, что, основываясь на 87 китайских пациентах, которым в конечном итоге был поставлен диагноз COVID-19, ПЦР имеют чувствительность и специфичность 78,2% и 98,8% соответственно. А вот для легких случаев заболевания коронавирусной инфекцией чувствительность составила и вовсе 62,5%.

Хотя на сегодня нет достоверных данных относительно оценки чувствительности и специфичности тестов ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2, есть несколько рецензированных публикаций, показавших значительное число ложноотрицательных тестов при взятии материала с помощью мазков. В одном из исследований ученые взяли различные типы образцов от 205 пациентов с подтвержденным COVID-19 и проверили их с помощью ПЦР-тестов. Из 398 мазков из глотки только 126 (32%) были положительными. Из восьми мазков из носа пять (63%) показали положительный результат. Самые высокие результаты показал бронхоальвеолярный лаваж — в 93% не ошибся, однако такой способ взятия материала доступен для самых тяжелых пациентов.

Еще в одном исследовании был проанализирован 51 пациент, в конечном итоге получивший диагноз коронавирусная инфекция. Если на КТ (компьютерной томографии) грудной клетки характерные признаки COVID-19 имелись у 50 пациентов из 51 (98%), то (сравните) первоначальный тест ПЦР на коронавирус был положительным у 36 из 51 (71%).

В других работах ученые показали, что первоначальные тесты ПЦР на коронавирус могут быть отрицательными, затем положительными при повторных анализах. Так, в одном из исследований изучались истории болезни 80 пациентов из Китая. Диагноз COVID-19 им поставили не сразу. У девяти из 80 пациентов (11,3%) мазки из носа или рта показали два отрицательных результата, и лишь третий ПЦР-тест «поймал» вирус. В эту же копилку можно отнести историю из Сингапура: у 18 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, ПЦР-тесты давали сначала положительные результаты, затем отрицательные, а затем снова положительные.

Хотя точная чувствительность и специфичность тестов ПЦР на коронавирус неизвестны, похоже, что положительный результат говорит об истинном COVID-19, а вот отрицательный не исключает заболевания, утверждают ученые.

А как в Украине?

Необходимо отметить, что тестирование на коронавирусную инфекцию методом ПЦР имеет два принципиальных аспекта: для подтверждения диагноза и выявления контактных лиц.

Еще в начале пандемии у некоторых пациентов с типичной клинической картиной и эпидемиологическими данными тесты ПЦР на коронавирус упорно показывали отрицательный результат.

«Появляющиеся впоследствии публикации показали, что при высокой специфичности ПЦР ее чувствительность составляет, по разным данным, от 63% до 78%, — замечает заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медуниверситета им. Богомольца, профессор Ольга Голубовская. — Это означает, что приблизительно у 30% больных ПЦР может быть отрицательной. В таком случае при наличии типичной клинической картины диагноз должен быть поставлен на основании клинико-рентгенологических (КТ) данных».

«Подстраховать» тесты ПЦР на коронавирус помогают тесты ИФА на антитела. Так, согласно приказу Минздрава №1227 от 20 мая 2020 года, внесшему изменения в стандарты медицинской помощи «Коронавирусная болезнь (COVID-19)», в случае, если у пациента есть симптомы коронавирусной инфекции, но ПЦР-тест думает иначе, выдавая отрицательный результат, дополнительно проводится ИФА-тест на IgM. И наоборот, если вам нужна плановая госпитализация или операция, проводят ИФА-тестирование на антитела, а при позитивном результате нужно подтверждение ПЦР-теста.

Что может влиять на чувствительность теста ПЦР на коронавирус? Например, место взятия материала (из ротоглотки вероятность получения позитивного результата ниже, чем из носа), время забора, техника и даже материал, которым этот забор проводится. Поэтому для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами COVID-19 выявление характерных изменений на КТ-визуализации грудной клетки может быть более чувствительным в постановке диагноза, чем ПЦР-тестирование.

«Я полностью согласна с выводами авторов недавно опубликованной статьи (о которой мы писали выше): «учитывая то, что отрицательный тест не исключает заболевания, политики, предполагающие высокую точность тестирования ПЦР, опасны», — замечает Ольга Голубовская. Например, работодатели не должны использовать отрицательный результат теста, чтобы решить, когда кто-то должен вернуться на работу.

Потребность в усиленном тестировании, подогреваемая СМИ, может привести к тому, что пациенты будут посещать лаборатории исключительно для проведения ненужного теста, тем самым подвергая себя повышенному риску заражения COVID-19. Поскольку для легких случаев заболевания лечение не требуется, таким пациентам не нужно идти в отделение неотложной помощи или проходить тест ПЦР на коронавирус — вместо этого они должны самостоятельно помещаться в карантин.

По мнению авторов статьи, расширенное тестирование может быть полезным в тех регионах мира, где очень мало случаев COVID-19. Агрессивное раннее тестирование (то есть массовая проверка населения, как это было, например, в Беларуси) поможет быстро выявлять случаи заболеваний для оперативной изоляции и мер социального дистанцирования.

Напротив, в регионах, где COVID-19 уже широко распространен, тестирование большого числа людей с легкими симптомами будет иметь минимальное влияние на тактику лечения, но потребует огромных ресурсов. А вот сокращение неоправданного тестирования может сэкономить материалы и ресурсы для более нуждающихся категорий людей — больных с симптомами, медицинских работников. При этом можно сэкономить большое количество СИЗ (средств индивидуальной защиты), не пытаясь протестировать многие тысячи и, возможно, миллионы случаев легкой степени тяжести COVID-19.

Весь мир сегодня не только продолжает изучать виновника пандемии, но и пытается найти самые оптимальные методы противодействия вирусу с короной. Поэтому рекомендации меняются очень быстро и к этому стоит привыкнуть.

ПЦР-тесты на коронавирус не должны довлеть и пугать

По словам Ольги Голубовской, согласно действующим нормативным документам, диагноз COVID-19 при наличии пневмонии — клинический и может быть поставлен в первые дни развития симптомов заболевания. В подавляющем большинстве случаев у таких симптомных пациентов обнаруживаются и антитела к вирусу.

Показательный пример. Пациентка находилась на стационарном лечении по поводу пневмонии. ПЦР-тест на коронавирус SARS-CoV-2 был упорно отрицательным, а ее состояние ухудшалось. После получения позитивного результата теста на антитела женщина была переведена в ковидное отделение. А ведь такие ПЦР-отрицательные пациенты находятся в соматических отделениях со всеми вытекающими последствиями.

«Важно, чтобы над клиницистами не довлели результаты ПЦР, ибо лечение ковида сложное, тяжелое и, самое главное, любые методы терапии должны быть своевременные. Ведь может быть уже поздно, — предостерегает инфекционист. — Точно так же пациентов не должны пугать долго обнаруживаемые фрагменты РНК вируса (позитивные ПЦР-тесты на коронавирус). Согласно современным представлениям, после десятого дня болезни пациент уже не заразен. И я не вижу резона в бесконечном ПЦР-тестировании больных, находящихся в стадии реконвалесценции (периоде выздоровления)».