Программа «Доступные лекарства» — хождение по граблям

В чем суть правительственной программы «Доступные лекарства»? Суть не в деньгах, выделяемых на обеспечение пациентов необходимыми препаратами (деньги выделялись ранее и, мы надеемся, будут выделяться и в будущем), и не в списке самих препаратов (которые разработаны, производятся, продаются на рынке, используются украинскими пациентами и давно стали для них привычными). Также смысл этой программы не в организации социальной поддержки малоимущим слоям населения и нуждающимся (для этого можно было просто предоставить адресную субсидию или использовать другой, уже отработанный ранее механизм). Суть программы «Доступные лекарства» — в отработке организационно-финансового механизма по обеспечению населения доступной фармакотерапией, участниками которого являются врачи, фармацевты, пациенты и государство и который по-научному называется реимбурсацией.

Именно поэтому мы будем анализировать итоги первых четырех месяцев реализации программы «Доступные лекарства» не по суммам выделенных средств и не по количеству включенных в нее препаратов, а по показателям эффективности работы созданного в рамках программы механизма реимбурсации. И, к сожалению, вывод неутешителен. Несмотря на выделенные деньги и победные реляции, сам механизм реимбурсации в рамках программы «Доступные лекарства» за прошедшие четыре месяца так и не заработал. Он не стал интересным и эффективным ни для одной из заинтересованных сторон — ни для пациентов, ни для врачей или фармацевтов. И причины этого кроются в системных проблемах и ошибках, которые были прогнозируемы еще на этапе его разработки и внедрения.

Правительственная программа «Доступные лекарства» — проект Кабмина и лично премьера, о котором так много сегодня говорят и в Минздраве, и в правительстве, и который пиар-усилиями Минздрава принято считать едва ли не одним из базовых элементов будущей реформы здравоохранения. Повсюду звучат победные лозунги о миллионах выписанных рецептов, тысячах аптек, которые присоединились к программе, увеличенном финансировании. С 1 августа список препаратов, участвующих в программе реимбурсации, расширен на четверть. Премьер-министр Владимир Гройсман уверяет, что все это — во благо пациентов. Однако разберемся, действительно ли лекарства стали доступнее?

Для анализа данных по программе реимбурсации мы взяли только те цифры, которые озвучивают члены правительства, то есть это абсолютно комплементарные для программы показатели, и не исключено, что реальное состояние дел может быть менее радужным. Итак, Владимир Гройсман сообщил о том, что с 1 августа перечень лекарств, которые входят в программу «Доступные лекарства», увеличится на четверть и составит около 200 препаратов.

Точное количество новых позиций в перечне лексредств — 199 препаратов от 43 производителей. В количественном отношении это 21 фармкомпания из стран ЕС, 17 украинских производителей, четыре индийских и одна израильская фирма. До этого в программе участвовали 157 препаратов, следовательно, перечень расширили почти на четверть.

Об истинных причинах увеличения списка препаратов в программе министерские чиновники предпочитают не говорить. Однако давайте проведем анализ на основе информации о ходе реализации программы «Доступные лекарства», озвученной самими представителями правительства (и выводы мы постараемся сделать самостоятельно).

Вице-премьер-министр Украины Павел Розенко в ходе селекторного совещания 20 июля сообщил: «В настоящее время в правительственной программе «Доступные лекарства» принимают участие 6200 аптек, профинансировано более 3 млн 600 тыс. рецептов». За эти препараты перечислено 120 млн грн, при этом общая стоимость выписанных лекарств — 176 млн грн.

Эти цифры озвучиваются постоянно, но, как правило, мало кто из обывателей задумывается над тем, много это или мало. Так вот, израсходованные за четыре месяца 176 млн грн — это немного, если соотнести с общим бюджетом программы на этот год в 700 млн грн. Несложно рассчитать, что за оставшиеся пять месяцев программы нужно будет израсходовать 524 млн грн, или по 104 млн грн в месяц.

Согласно текущей статистике, в месяц в среднем по программе использовалось 44 млн грн. Следовательно, чтобы освоить до конца года все выделенные средства, интенсивность их расходования (выписки рецептов пациентам, их погашения в аптеках и оплаты государством) в рамках реализации программы должна быть увеличена почти в 2,4 раза.

С этим утверждением можно поспорить, вспомнив о том, как долго запускалась программа, и о том, что первый месяц можно считать «проваленным» по вполне естественным причинам. Но вот здесь важна другая цифра — 1,2 млн рецептов. Ровно столько рецептов было выписано за последний месяц реализации программы, который представители Кабмина считают успешным, а сумму в 1,2–1,5 млн выписанных в месяц рецептов считают достижением. Однако несложные расчеты показывают, что средняя стоимость рецепта по программе не превышает 50 грн, следовательно, за последний месяц было освоено 60 млн грн, а при выписке и погашении в аптеках 1,5 млн рецептов в месяц будет освоено только 75 млн грн. Не стоит лукавить: эта цифра совершенно далека от показателя 104 млн грн, о котором шла речь выше и которого необходимо достичь для обеспечения использования всех средств, выделенных до конца года на реализацию программы реимбурсации.

Интересно, какими методами планируется достичь такого повышения интенсивности расходования средств? Непонятно. Видимо, эта загадка неразрешима не только для нас, но и для представителей Кабмина. И именно из-за того, что существенно повысить эффективность реализации программы в ближайшее время практически невозможно, они и используют единственный доступный для них метод увеличения объема освоения средств — экстенсивное расширение перечня препаратов, отпускаемых в рамках программы «Доступные лекарства». Логика проста: больше препаратов — больше объем использования средств даже без повышения эффективности функционирования механизма реимбурсации. Да вот только будет ли это способствовать достижению цели программы «Доступные лекарства»? Конечно, нет, ведь ее цель — не освоение бюджетных средств и не повышение объемов реализации фармацевтической продукции. Ее цель — создание в существующих условиях эффективного механизма реимбурсации.

А пока можно констатировать, что программа реимбурсации работает неэффективно: деньги выделяются, но не осваиваются. Напомним, первоначально на программу было выделено 500 млн грн, впоследствии Минздрав настоял на дополнительном финансировании. Для чего оно нужно, если даже первоначальную сумму вряд ли удалось освоить в полном объеме до конца года, — вопрос открытый. Неужели для этих средств не нашлось бы лучшего применения и другого направления расходования в нашем здравоохранении?

Складывается впечатление, что это очередной пиар-ход Минздрава, когда актеры из последних сил стараются сделать хорошую мину при плохой игре. Как дать понять украинцам, что программа успешно реализуется? Показать, что финансирования не хватает, что якобы уже все средства расписаны в соответствии с огромной потребностью (к слову, потребность действительно есть, но для пациентов программа — тоже неинтересна, об этом поговорим чуть ниже). Отчитываться о причинах, по которым средства остались неосвоенными, придется только в конце года — к тому времени уже многое сотрется из памяти, а вот сегодняшняя «победа» позволит получить сиюминутные популистские бенефиты.

Увеличение количества препаратов, участвующих в программе, — однозначно успешный пиар-ход. Здесь и забота о пациентах, и камуфлирование собственных промахов. Правда, команда Минздрава умалчивает, что идет проторенной дорожкой «попередников». Во времена премьерства Азарова был запущен пилотный проект реимбурсации гипертензивных препаратов. Увидев, что освоить средства не получается, в середине года было принято решение увеличить перечень компенсируемых лекарств, внеся комбинированные препараты. Тогдашняя команда Минздрава смогла освоить только 161 из 190 млн грн. Судя по всему, в этом году ситуация повторится. Запуская программу «Доступные лекарства», и. о. министра Ульяна Супрун не удосужилась провести работу над ошибками предшественников, и это зря: можно было не наступать на те же грабли.

Теперь несколько слов о социальной значимости программы «Доступные лекарства» и о том, какое количество из всех нуждающихся пациентов удалось ею охватить. Сколько же пациентов получило бесплатные или частично оплачиваемые лекарства по этой программе и какова реальная потребность в этих препаратах?

По данным, озвученным правительством, за четыре месяца было выписано 3,6 млн рецептов. Предполагается, что пациент обращается за новым рецептом ежемесячно, значит, в программе приняло участие порядка 900 тыс. пациентов. Если ориентироваться на данные о последнем месяце, то эта цифра — 1,2 млн пациентов с гипертензией, бронхиальной астмой и сахарным диабетом II типа (направления, по которым осуществляется частичное или полное возмещение стоимости медикаментов).

Казалось бы, цифра внушительная, вот только в Украине больных гипертонией более 12 млн человек, еще 1,5 млн — это пациенты с диагнозом сахарный диабет (по некоторым данным, количество диабетиков достигает 2,5 млн человек), астматиков — 200 тыс. В сумме это не менее 14 млн пациентов. Теперь сравним это с цифрой 900 тыс. человек. Ответ очевиден: программа охватила не более 6,5% от общего количества нуждающихся в терапии пациентов.

Естественно, не все пациенты обращаются к фармакотерапии, в среднем регулярно лечение проходит около 6 млн гипертоников, 1 млн диабетиков и 200 тыс. астматиков, то есть 7,2 млн человек. Но даже с таким соотношением охват программы составляет не более 16% от числа нуждающихся в подобном лечении пациентов. Правда, удручающая цифра?

Можно рассчитать процент охвата пациентов и еще одним методом. В целом годовой объем рынка препаратов с действующими веществами по программе «Доступные лекарства» — более 40 млн упаковок. За четыре месяца программы в ее рамках выписано рецептов меньше чем на 9% от объема рынка. Вот так тремя методами мы рассчитываем реальный охват пациентов программой «Доступные лекарства» и каждый раз получаем удручающе низкий процент.

Таким образом, нет оснований говорить о высокой социальной эффективности программы и работы предлагаемого механизма реимбурсации. Зато есть все основания для того, чтобы сделать вывод: деньги на социальную программу выделяются, пациенты, требующие лечения, есть, но они, скорее всего, сознательно не пользуются программой, а это значит, что механизм реимбурсации, предлагаемый в «Доступных лекарствах», неинтересен ни одной из сторон — ни пациентам, ни врачам, ни фармацевтам.

Проанализируем плюсы и минусы программы «Доступные лекарства» для каждой из этих сторон. И начнем с самой важной стороны, для которой, собственно, и реализуется эта социальная программа, — с пациентов.

Попробуем ответить на вопрос: почему украинцы не хотят ни бесплатно, ни с частичной оплатой получать медикаменты в рамках программы «Доступные лекарства»? Основных проблем — три. Именно они делают программу непривлекательной и неудобной для пациентов.

Первая проблема заключается в малом объеме и низком уровне предоставляемых социальных льгот. Как мы уже отмечали, в среднем один пациент получает компенсацию в размере 50 грн. При этом даже величина среднего чека по итогам четырех месяцев в 50 грн — это уже явно искусственно поднадутая цифра, ведь по итогам двух месяцев средний чек по рецепту составлял только 32 грн, что уж совсем мало.

При этом при такой низкой средней стоимости компенсации на один рецепт в программе есть и дорогостоящие лекарства. Так, например, согласно последней редакции Реестра лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению по состоянию на 26 июля 2017 года, астматики могут получить дорогостоящий препарат «Будесонид» с компенсацией в 852,95 грн, а «Клопидогрель» — с компенсацией 180–190 грн, и в то же время средняя месячная компенсация для гипертоников составляет 10–20 грн на рецепт. Например, за пачку «Амлодипина» государство компенсирует только 8,93 грн или 17,87 (в зависимости от дозировки), «Эналаприла» — 4,76 грн или 9,53 грн на рецепт (в зависимости от дозировки).

Такие суммы компенсаций выглядят как унизительная подачка, а не как успешно работающая социальная программа. Даже для малообеспеченных пациентов это не является стимулом участвовать в программе.

Пациенты, которые все же решаются получить положенные им по закону медикаменты, тоже сталкиваются с серьезными трудностями. Во-первых, им нужно потратить много личного времени в бесконечных очередях к семейным врачам, штат которых не укомплектован не то что на 100%, а в большинстве регионов реально едва дотягивает до 40% от необходимого количества. Да и сами врачи не горят желанием активно участвовать в программе «Доступные лекарства» и выписывать рецепты. Во-вторых, даже получив заветный рецепт, погасить его непросто: не всегда в аптеках, участвующих в программе, есть в наличии необходимые препараты.

Как мы уже отмечали выше, программа «Доступные лекарства» неинтересна и для врачей тоже. Почему? А очень просто. В программе не предусмотрены никакие (экономические или неэкономические) стимулы для врачей. Например, можно было бы внедрить самый простой вариант стимулирования — оплату (премии) за каждый выписанный рецепт или за достижение определенных показателей (плана) по выписке рецептов. Получается, что дополнительных стимулов для участия в программе — никаких, а объем работы для врача существенно возрос: рецепт нужно выписать по результатам предварительного обследования, а после — заполнить необходимую отчетность. Когда речь идет о сотнях пациентов, то это и значительные трудозатраты, и ответственность (ведь рецепт нужно заполнить правильно, а поскольку по рецепту будут списывать бюджетные средства, значит, и проверяющие по их использованию могут прийти), и дополнительная «головная боль», ведь надо обеспечить себя бланками рецептов и научиться их заполнять. При этом добавило врачам проблем и то, что с 1 июля (как обычно у нас — в самый разгар процесса) поменяли форму рецептурного бланка и порядок его заполнения.

Теперь перейдем к тому, что программа «Доступные лекарства» оказалась неинтересной многим производителям — даже тем, которые уже принимают в ней участие. Причина в том, что для препаратов, предоставляемых со 100% компенсацией (бесплатно для пациента), установлены низкие цены — для многих позиций на уровне рентабельности или даже ниже ее, а для препаратов, предусматривающих доплату со стороны пациента, уровень государственной компенсации также минимален, значит, уровень этой доплаты практически приближается к обычной розничной цене на препарат. Так, например, на один «Амлодипин» при розничной цене в 68 грн уровень доплаты пациента составляет 50 грн, то есть государство в рамках программы «Доступные лекарства» компенсирует только 26% от стоимости этого препарата. Другой пример — «Эналаприл»: при цене на препарат в аптеке 14,2 грн пациент должен доплатить 9,45 грн, то есть государство компенсирует производителю 4,47 грн за упаковку. Достаточный ли это стимул и для пациентов, и для производителей для участия в программе? По-моему, совсем не достаточный.

Вот и получается, что на пятом месяце действия программы «Доступные лекарства» эксперты в один голос заявляют, что осознанной проблемой ее реализации является то, что аптеки имеют далеко не полный ассортимент лекарственных средств, подлежащих возмещению, и существенный недостаток в лекарствах по отдельным позициям. Постоянные проблемы отмечаются по препаратам, отпускаемым с полным возмещением, в том числе «Карведилол, 25 мг, №30», «Амиодарон 200 мг, №30» и др.

Помимо отсутствия необходимого объема многих препаратов добавляет проблем пациентам и неотработанный механизм поставок в аптеки медикаментов в нужных количествах. Востребованные лекарства часто распределены таким образом, что создается их локальный дефицит в отдельных аптеках. Существенно усложняет жизнь пациентам и принятый в программе механизм реимбурсации, который предписывает возможность получения компенсации только в аптеке, прикрепленной к медучреждению, где был выписан рецепт. Получается, что несмотря на «большое» количество аптек-участниц программы, реально купить лекарство пациент может только в «прикрепленных аптеках». В которых зачастую необходимого препарата нет, а та аптека, где препарат есть, «прикреплена» к другому медучреждению, то есть получить лекарство пациент не может.

Теперь о самих аптеках. В программе их участвует всего 6 тыс. (номинально), при этом в Украине зарегистрировано 20 тыс. аптек, что уже позволяет сделать вывод: получить бесплатные лекарства украинцы могут только в трети аптек в стране. И если в больших городах аптеки буквально на каждом шагу, то для регионов такой показатель — критичен.

Так почему аптеки не стремятся участвовать в программе «Доступные лекарства»? Казалось бы, они должны получить от этого максимальный профит в виде конкурентных преимуществ, которые так важны для нашего перенасыщенного розничного рынка.

На самом деле для аптек участие в программе «Доступные лекарства» не только непривлекательно, но и убыточно. Во-первых, в этой программе они, по сути, выступают кредиторами государства, поскольку вынуждены ждать компенсации стоимости лекарств, которые уже отпустили пациентам, и это ожидание порой существенно затягивается, а условия оплаты по договору с государством не выполняются. Так, на начало месяца аптечным учреждениям в рамках программы было компенсировано только 120 млн грн, а погашено рецептов ими было уже на 176 млн грн, следовательно, 56 млн грн (то есть треть суммы) — задолженность со стороны государства.

Во-вторых, на аптеки ложится ответственность в тех случаях, если лекарства были выданы по неправильно оформленному или фальсифицированному рецепту, и в дальнейшем стоимость этих лекарств аптекам не возмещается, а это прямые убытки. Проблема неправильно заполненных рецептов наиболее актуальна в сельской местности и малых городах — именно там, где аптеки менее прибыльные и получение дополнительных убытков для них наиболее критично.

В-третьих, для аптекарей существенно возрос объем документальной работы (все документы по программе заполняются в бумажном виде), которую необходимо проводить для получения компенсации. А это и необходимость содержания дополнительного штата сотрудников, и дополнительные накладные расходы. Вот и получается, что определенный государством в программе предельный уровень наценки в 15% не позволяет покрыть все возникающие затраты и обеспечить рентабельность участия аптек в программе «Доступные лекарства». Помимо того что аптеки не имеют средств для покрытия всех дополнительных расходов, они еще и теряют прибыль из-за снижения уровня посещаемости и стоимости среднего чека по коммерческим продажам. В результате аптеки не стремятся активно участвовать в программе «Доступные лекарства».

Об этих и других проблемах шла речь на заседании «Всеукраинской фармацевтической палаты».

Как это ни печально, о многих проблемах, которые возникли сейчас, после запуска программы «Доступные лекарства», эксперты активно говорили еще в момент ее обсуждения, указывая на то, что идеологически и организационно она практически полностью повторяет реализованный еще в 2012–2013 годах пилотный проект по регулированию цен и реимбурсации препаратов для больных гипертонией. Попытка запуска «попередниками» пилота по реимбурсации еще тогда показала все основные недостатки и проблемы реализации в существующих украинских реалиях локального реимбурсационного проекта на базе бумажного рецептурного документооборота, без комплексного внедрения информационных технологий, электронного рецепта и с опорой на существующую медицинскую сеть. К сожалению, ни одного урока из того провального пилотного проекта Украина не вынесла, а значит, мощный удар лбом о старые грабли был неизбежен.

Неужели нужна будет и третья попытка для того, чтобы понять, что успешное функционирование реимбурсации возможно не в виде локального обособленного пилотного проекта с ограниченной номенклатурой препаратов, а только как неотъемлемая часть построения всеобщей системы обязательного медицинского страхования? Именно тогда система страхования обеспечит эффективность проведения реимбурсации, взяв на себя все издержки по обеспечению информатизации системы обращения рецептов и препаратов, персонификации затрат на каждого пациента, а также создав дополнительные экономические стимулы для участия в этой системе врачей, пациентов и фармацевтов, став основным механизмом снижения текущих медицинских затрат домохозяйств за счет повышения доступности и снижения стоимости проведения медикаментозного лечения.