Пережить медреформу, или Чего ожидать от гибридного законопроекта

19 октября стал знаменательным днем для украинцев: 240 голосами «за» депутаты проголосовали за ключевой законопроект медреформы. Напомню, что в первом чтении проект закона №6327 «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» после долгих споров и трех подходов к голосованию был натужно принят еще в июне. Тогда эксперты в унисон указывали на множество белых пятен в документе. За это время «кот в мешке» сильно изменился — было внесено почти 900 поправок, и ко второму чтению в Верховную Раду законопроект пришел под обновленным названием «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения».

Нельзя не отметить, что около 80% нардепов проигнорировали голосование за поправки к ключевому закону медреформы. По данным Комитета избирателей Украины (КИУ), к голосованию 17–18 октября относительно внесения поправок в законопроект №6327 присоединилось лишь 63 депутата (или менее 20% от состава ВР). Что стало причиной столь неслаженной работы народных избранников — протесты под парламентом или что-то еще, гадать не беремся, но в день голосования «медицинских» законопроектов их нашлось кому поддержать.

За что проголосовали депутаты

Дело в том, что в законопроекте осталась лишь часть предлагаемых изменений (около 400). Так, в окончательный документ вошли поправки, перечисленные накануне голосования заместителем главы Комитета ВР по вопросам здравоохранения Ириной Сысоенко (профильный комитет счел их самыми важными).

«Я очень осторожен в оценках результатов голосования, — отмечает нардеп Игорь Шурма, который также является членом этого комитета. — Сегодня почти никто не может ответить, за что проголосовал зал. Было около 900 поправок ко второму чтению. Комитет внес существенные изменения. Даже изменено название. Это грубое нарушение ст. 116 закона «О Регламенте Верховной Рады Украины». Более того, в сессионном зале во время голосования поправок вносились изменения, которые еще изменили содержание законопроекта. Во время итогового голосования вновь обратились к поправкам. При таких обстоятельствах, в соответствии с ч. 6 ст. 21 закона о регламенте, голосование не должно проводиться».

Основные положительные стороны законопроекта обозначила Татьяна Донец, заместитель председателя Комитета ВР по вопросам здравоохранения: «Что этот закон гарантирует каждому из нас? Во-первых, это увеличение налогов на здравоохранение. Ведь в следующем году было заложено лишь 3,5% ВВП. Согласно законопроекту, исключительно на программу финансовых гарантий государство должно тратить не менее 5% ВВП, таким образом на всю систему здравоохранения не менее 7% ВВП».

Небольшое отступление. Известно, что ВОЗ рекомендует выделять на здравоохранение не менее 5% ВВП. Любое снижение приводит к дисбалансу и разрушению системы здравоохранения, а медицинская помощь становится недоступной для большинства больных. Для сравнения: в РФ и Беларуси на медицину идет 7%, в Польше — 6,4%, Германии — 11%. Если говорить о нашей стране, то в этом вопросе мы никогда не прислушивались к рекомендациям ВОЗ. За всю историю Украина больше всего выделяла на здравоохранение в 2010 году — 4,2%.

По словам Татьяны Донец, законопроект гарантирует, что минимальная зарплата врача должна составлять не менее 250% от средней заработной платы за июль, предшествующий году, в котором будет применяться тариф. То есть если бы этот закон работал уже сегодня, то стартовая зарплата врача составляла бы более 18 тыс. грн.

По мнению нардепа, нет рисков, что государственные больницы станут частными: «Действительно, государственные и коммунальные медицинские учреждения могут предоставлять платные услуги, но, согласно законопроекту, их не может быть более 20%».

Еще один момент, который беспокоил многих депутатов: успеет ли система перестроиться к 1 января 2018 года? Было решено внести поправку о переходном периоде в течение двух лет, когда две системы (действующая и новая) будут идти параллельно. Если какой-то регион не справляется, остается возможность по решению Кабмина передать медицинскую субвенцию в местный бюджет. По мнению депутатов, поощрением внедрения изменений будет тот факт, что по действующей системе на одного пациента в первичное звено государство выделяет чуть менее 200 грн, по «новым правилам игры» — 370 грн.

Что принесет медреформа пациентам: негативный и позитивный списки

Разработчики законопроекта отмечают, что не стоит сразу же ждать чуда. Ведь медреформа будет проходить поэтапно и в следующем году коснется лишь первичного звена медицинской помощи.

«Со следующего года вводятся изменения в первичном медицинском звене, — объясняет заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк. — Перечень услуг, которые входят в обязанности семейного врача, участкового терапевта и педиатра, войдет в документ под названием «Порядок оказания первичной медицинской помощи», проект которого уже есть на сайте Минздрава. Надеюсь, он будет скоро принят».

Что включает первичная медицинская помощь?

Семейный врач:

— наблюдает за состоянием здоровья пациентов с помощью различных исследований, диагностирует и лечит наиболее распространенные заболевания, травмы, отравления, патологические, физиологические (во время беременности) состояния;

— сопровождает пациентов с хроническими заболеваниями;

— оказывает неотложную помощь;

— направляет пациента для оказания ему вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медпомощи;

— проводит профилактику: вакцинацию, осмотры и исследования пациентов из групп риска;

— консультирует.

Семейный врач может наблюдать неосложненную беременность и работать со здоровым ребенком в соответствии с возрастными особенностями и потребностями. А также оказывать отдельные услуги паллиативной помощи. Например, оценить степень боли, назначить и выписать рецепт на наркотические средства, психотропные вещества для лечения болевого синдрома.

В рамках первичной медицинской помощи пациенты гарантированно и бесплатно могут получить такие анализы: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; глюкоза крови; общий холестерин, общий анализ мочи; электрокардиограмма (ЭКГ) в состоянии покоя; микроскопия мокроты; быстрые тесты на ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис.

Семейный врач назначает лекарства и выписывает рецепты, по которым, в частности, можно получить препараты по программе возмещения стоимости лекарств, которая будет постепенно включать все больше заболеваний и препаратов, а также оформлять справки, больничные листы.

В 2018 году медреформа не затронет вторичное и третичное звенья медицинской помощи. «Кроме первичного звена все остальное пока что будет работать в таком же режиме, как и было, — объясняет Павел Ковтонюк. — Будут определенные этапы и пилотные проекты. То есть мы возьмем часть больниц и будем пробовать работать с ними в режиме оплаты за пролеченный случай в соответствии с временным порядком, установленным Кабмином. Посмотрим, как это работает, сделаем выводы. Ведь больницы — это сложные структуры. Просто бросить их в реформу — рискованно. Поэтому будет два года переходного периода».

Из законопроекта также исключили понятие сооплаты. Ковтонюк так разъясняет нововведения: «Правила будут такие: если государство гарантирует оплату каких-то услуг, то платит полностью. Это положительный список. Он устанавливается в рамках закона о государственном бюджете на каждый бюджетный год. Первая программа медицинских гарантий будет разработана на 2020 год. Там будут все услуги, покрываемые государством на 100%, а также негативный список услуг, которые государство не покрывает. Каким он будет, мы узнаем в 2019-м. Сразу могу сказать, что в негативном списке ожидаются услуги, которые человек получает без направления врача. А также некритичные для жизни человека, например, плановая стоматология (для взрослых)».

Врачи забудут слово «зарплата»

«Главный тезис — постепенно врачи на первичном звене забудут слово «зарплата» и будут оперировать словом «доход», — объясняет Ковтонюк. — Второе — свобода выбора места работы и прекращение статуса бюджетника. Сегодня врачи — это армия бюджетников, которые сидят на фиксированной в тарифной сетке зарплате. Теперь врач сможет выбирать форму работы: наемным работником в коммунальном учреждении здравоохранения или открыть частную практику».

По словам замминистра здравоохранения, доходы врачей первичного звена существенно возрастут, но при одном условии: «Только у тех, у кого будет много пациентов. По нашим расчетам, если врач работает как частный предприниматель, может зарабатывать от 15 тыс. грн и больше».

Какой доход на практику будет получать врач первичной медицинской помощи?

Врачом первичного звена может быть семейный врач, педиатр или терапевт. Эти врачи могут стать физическим лицом — предпринимателем (ФЛП) и открыть собственную практику, а также объединяться с другими врачами в амбулатории или центры первичной медицинской помощи, чтобы оптимизировать расходы.

Тариф на медицинские услуги по оказанию первичной медицинской помощи состоит из двух частей: ставки на оплату медицинской услуги и ставки на оплату диагностических услуг, в том числе лабораторных исследований.

В бюджетной резолюции на 2018 год заложена сумма среднего тарифа в 370 грн в год — столько будет получать врач первичного звена за каждого пациента (за детей и пожилых людей тариф будет почти вдвое выше). На 2019 год эта сумма вырастет до 450 грн. Планируется, что из года в год тариф будет постепенно увеличиваться.

В Минздраве подсчитали, что врач первичного звена будет получать в год около 700 тыс. грн на свою практику. При условии, если наберет максимально рекомендованное количество пациентов в 2000 человек. Похоже, что украинским врачам заработать достойную зарплату будет непросто. Например, в Испании семейные врачи обслуживают до 1500 пациентов и считают эту цифру слишком большой.

В села проведут интернет и внедрят телемедицину

Депутаты также приняли в первом чтении законопроект №6604 о внесении изменений в Бюджетный кодекс относительно обеспечения государственных финансовых гарантий предоставления медицинских услуг и лекарственных средств. По словам и. о. главы Минздрава Ульяны Супрун, это технический законопроект для реализации принятого ранее законопроекта о медреформе.

Так, этот законопроект вводит основной принцип медреформы — «деньги идут за пациентом», который предусматривает, что медучреждения будут получать выплаты за предоставленные пациентам медицинские услуги непосредственно из госбюджета. Законопроект также регулирует вопросы финансирования медицины из государственного и местных бюджетов: из государственного будут оплачиваться медуслуги, которые входят в программу медицинских гарантий, из местных — поддержка и развитие коммунальных учреждений, реализация местных программ предоставления населению медуслуг сверх гарантированного государством пакета, оплата коммунальных услуг и энергоносителей коммунальных учреждений здравоохранения. Кроме того, законопроект предусматривает отмену медицинской субвенции начиная с 1 января 2020 года.

19 октября был принят за основу законопроект №7117 «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности». Этот проект закона предусматривает развитие инфраструктуры и дополнительное финансирование для здравоохранения в селах. Как отмечают разработчики, законопроект также призван создать условия, чтобы привлечь в сельскую местность, где проживает 13 млн украинцев или 30% населения, работать врачей и медицинский персонал.

Законопроект также закладывает основы развития телемедицины, чтобы врачи имели возможность консультироваться с коллегами с помощью видеосвязи. Для этого предполагается проведение интернета во все села. В этом году в бюджете предусмотрено 4 млрд грн на развитие здравоохранения в сельской местности. Правительство также заложило дополнительный 1 млрд грн на развитие системы здравоохранения в селах в 2018 году.

Ключевой законопроект медреформы №6327, по мнению нардепа Шурмы, станет большой проблемой спустя определенный период времени: «Президенту нужно будет дать объяснение, почему он подписал этот закон. Ведь Национальный институт стратегических исследований подготовил аналитический доклад, где написано, что этот законопроект не соответствует конституционным нормам, несет риски сокращения медицинского персонала и необоснованного закрытия медицинских учреждений. Мы будем ждать решающего слова за президентом. Оставляем за собой право обращаться в Конституционный суд для разъяснения конституционности принятого закона».

«Очень важна не только суть закона, за который проголосовал парламент, — считает Ирина Сысоенко. — Не менее важным является то, каким образом правительство, Минздрав будут реализовывать этот документ. Этим проектом закона предусмотрены разработка и принятие большого количества подзаконных актов, постановлений Кабинета министров. Для того чтобы этот закон заработал, Минздрав должен утвердить клинические протоколы и методику расчета стоимости медицинских услуг».