Пережити медреформу, або На що чекати від гібридного законопроекту

19 жовтня став знаменним днем для українців: 240 голосами «за» депутати проголосували за ключовий законопроект медреформи. Нагадаю, що в першому читанні проект закону №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» після тривалих суперечок і трьох підходів до голосування був натужно ухвалений ще в червні. Тоді експерти в унісон вказували на безліч білих плям у документі. За цей час «кіт у мішку» сильно змінився — було внесено майже 900 поправок, і до другого читання до Верховної Ради законопроект прийшов під оновленою назвою «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».

Не можна не відзначити, що близько 80% нардепів проігнорували голосування за поправки до ключового закону медреформи. За даними Комітету виборців України (КВУ), до голосування 17–18 жовтня щодо внесення поправок в законопроект №6327 приєдналося лише 63 депутати (або менш як 20% від складу ВР). Що стало причиною такої незлагодженої роботи народних обранців — протести під парламентом або щось іще, гадати не беремося, але в день голосування «медичних» законопроектів їх знайшлося кому підтримати.

За що проголосували депутати

Річ у тім, що в законопроекті залишилася лише частина пропонованих змін (близько 400). Так, в остаточний документ увійшли поправки, перераховані напередодні голосування заступником голови Комітету ВР з питань охорони здоров'я Іриною Сисоєнко (профільний комітет визнав їх найважливішими).

«Я дуже обережний в оцінках результатів голосування, — зауважує нардеп Ігор Шурма, який також є членом цього комітету. — Сьогодні майже ніхто не може відповісти, за що проголосував зал. Було близько 900 правок до другого читання. Комітет вніс суттєві зміни. Навіть змінена назва. Це грубе порушення ст. 116 закону «Про Регламент Верховної Ради України». Більше того, у сесійній залі під час голосування поправок внеслися зміни, які ще змінили зміст законопроекту. Під час підсумкового голосування знову звернулися до поправок. За таких обставин, відповідно до ч. 6 ст. 21 закону про регламент, голосування не повинно проводитися».

Основні позитивні сторони законопроекту окреслила Тетяна Донець, заступник голови Комітету ВР з питань охорони здоров'я: «Що цей закон гарантує кожному з нас? По-перше, це збільшення податків на охорону здоров'я. Адже наступного року було закладено лише 3,5% ВВП. Згідно з законопроектом, виключно на програму фінансових гарантій держава має витрачати не менше 5% ВВП, таким чином на всю систему охорони здоров'я не менше 7% ВВП».

Невеличкий відступ. Відомо, що ВООЗ рекомендує виділяти на охорону здоров'я щонайменше 5% ВВП. Будь-яке зниження призводить до дисбалансу і руйнування системи охорони здоров'я, а медична допомога стає недоступною для більшості хворих. Для порівняння: в РФ і Білорусі на медицину йде 7%, в Польщі — 6,4%, Німеччині — 11%. Якщо казати про нашу країну, то в цьому питанні ми ніколи не прислухалися до рекомендацій ВООЗ. За всю історію Україна найбільше виділяла на охорону здоров'я у 2010 році — 4,2%.

За словами Тетяни Донець, законопроект гарантує, що мінімальна зарплата лікаря має становити щонайменше 250% від середньої заробітної плати за липень, що передує року, в якому буде застосовуватися тариф. Тобто якщо б цей закон працював уже сьогодні, то стартова зарплата лікаря становила би понад 18 тис. грн.

На думку нардепа, немає ризиків, що державні лікарні стануть приватними: «Дійсно, державні та комунальні медичні заклади можуть надавати платні послуги, але, згідно з законопроектом, їх не може бути більш як 20%».

Ще один момент, який непокоїв багатьох депутатів: чи встигне система перелаштуватися до 1 січня 2018 року? Було вирішено внести поправку про перехідний період протягом двох років, коли дві системи (чинна та нова) йтимуть паралельно. Якщо якийсь регіон не справляється, залишається можливість за рішенням Кабміну передати медичну субвенцію в місцевий бюджет. На думку депутатів, заохоченням впровадження змін буде той факт, що за чинною системою на одного пацієнта на первинну ланку держава виділяє трохи менш як 200 грн, за «новими правилами гри» — 370 грн.

Що принесе медреформа пацієнтам: негативний і позитивний списки

Розробники законопроекту зазначають, що не варто відразу ж чекати на диво. Адже медреформа буде проходити поетапно і наступного року торкнеться лише первинної ланки медичної допомоги.

«З наступного року запроваджуються зміни на первинній медичній ланці, — пояснює заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк. — Перелік послуг, які входять в обов'язки сімейного лікаря, дільничого терапевта і педіатра, увійде в документ під назвою «Порядок надання первинної медичної допомоги», проект якого вже є на сайті МОЗ. Сподіваюся, він буде скоро прийнятий».

Що включає первинна медична допомога?

Сімейний лікар:

— спостерігає за станом здоров’я пацієнтів за допомогою різних досліджень, діагностує та лікує найбільш поширені хвороби, травми, отруєння, патологічні, фізіологічні (під час вагітності) стани;

— супроводжує пацієнтів із хронічними захворюваннями;

— надає невідкладну допомогу;

— скеровує пацієнта для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) меддопомоги;

— проводить профілактику: вакцинацію, огляди та дослідження пацієнтів з груп ризику;

— консультує.

Сімейний лікар може спостерігати неускладнену вагітність та працювати зі здоровою дитиною відповідно до вікових особливостей та потреб. А також надавати окремі послуги паліативної допомоги. Наприклад, оцінити ступінь болю, призначити та виписати рецепт на наркотичні засоби, психотропні речовини для лікування больового синдрому.

У рамках первинної медичної допомоги пацієнти гарантовано і безкоштовно можуть отримати такі аналізи: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою; глюкоза крові; загальний холестерин, загальний аналіз сечі; електрокардіограма (ЕКГ) у стані спокою; мікроскопія харкотиння; швидкі тести на ВІЛ, вірусний гепатит, сифіліс.

Сімейний лікар призначає ліки та виписує рецепти, за якими, зокрема, можна отримати препарати за програмою відшкодування вартості ліків, що буде поступово включати дедалі більше захворювань та препаратів, а також оформляти довідки, лікарняні листки.

У 2018 році медреформа не зачепить вторинну та третинну ланки медичної допомоги. «Крім первинної ланки все інше поки що працюватиме в такому режимі, як і було, — пояснює Павло Ковтонюк. — Будуть певні етапи та пілотні проекти. Тобто ми візьмемо частину лікарень і будемо пробувати працювати з ними в режимі оплати за пролікований випадок згідно з тимчасовим порядком, встановленим Кабміном. Подивимося, як це працює, зробимо висновки. Адже лікарні — це складні структури. Просто вкинути їх у реформу — ризиковано. Тому буде два роки перехідного періоду».

Із законопроекту також вилучили поняття співоплати. Ковтонюк так роз'яснює нововведення: «Правила будуть такі: якщо держава гарантує оплату якихось послуг, то сплачує повністю. Це позитивний список. Він встановлюється в рамках закону про державний бюджет на кожний бюджетний рік. Перша програма медичних гарантій буде розроблена на 2020 рік. Там будуть всі послуги, що покриваються державою на 100%, а також негативний список послуг, які держава не покриває. Яким він буде, ми дізнаємося у 2019-му. Одразу можу сказати, що в негативному списку очікуються послуги, які людина отримує без направлення лікаря. А також некритичні для життя людини, наприклад, планова стоматологія (для дорослих)».

Лікарі забудуть слово «зарплатня»

«Найголовніша теза — поступово лікарі на первинній ланці забудуть слово «зарплатня» і будуть оперувати словом «дохід», — пояснює Ковтонюк. — Друге — свобода вибору місця роботи і припинення статусу бюджетника. Сьогодні лікарі — це армія бюджетників, сидять на фіксованій у тарифній сітці зарплаті. Тепер лікар зможе обирати форму роботи: найманим працівником в комунальному закладі охорони здоров'я чи відкрити приватну практику».

За словами заступника міністра охорони здоров'я, доходи лікарів первинної ланки істотно зростуть, але за однієї умови: «Тільки у тих, у кого буде багато пацієнтів. За нашими розрахунками, якщо лікар працює як приватний підприємець, може заробляти від 15 тис. грн і більше».

Який дохід на практику отримуватиме лікар первинної медичної допомоги?

Лікарем первинної ланки може бути сімейний лікар, педіатр або терапевт. Ці лікарі можуть стати фізичною особою — підприємцем (ФОП) та відкрити власну практику, а також об'єднуватися з іншими лікарями в амбулаторії чи центри первинної медичної допомоги, щоб оптимізувати витрати.

Тариф на медичні послуги з надання первинної медичної допомоги складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг, зокрема лабораторних досліджень.

У бюджетній резолюції на 2018 рік закладена сума середнього тарифу у 370 грн на рік — стільки отримуватиме лікар первинної ланки за кожного пацієнта (за дітей та літніх людей тариф буде майже вдвічі вищим). На 2019 рік ця сума зросте до 450 грн. Планується, що з року в рік тариф поступово збільшуватиметься.

У МОЗ підрахували, що лікар первинної ланки отримуватиме на рік близько 700 тис. грн на свою практику. За умови, якщо набере максимально рекомендовану кількість пацієнтів у 2000 осіб. Схоже на те, що українським лікарям заробити гідну зарплатню буде непросто. Наприклад, в Іспанії сімейні лікарі обслуговують до 1500 пацієнтів і вважають цю цифру завеликою.

У села проведуть інтернет та впровадять телемедицину

Депутати також ухвалили у першому читанні законопроект №6604 про внесення змін до Бюджетного кодексу щодо забезпечення державних фінансових гарантій надання медичних послуг і лікарських засобів. За словами в. о. глави МОЗ Уляни Супрун, це технічний законопроект для реалізації ухваленого раніше законопроекту про медреформу.

Так, цей законопроект запроваджує основний принцип медреформи — «гроші йдуть за пацієнтом», який передбачає, що медустанови отримуватимуть виплати за надані пацієнтам медичні послуги безпосередньо з держбюджету. Законопроект також регулює питання фінансування медицини з державного та місцевих бюджетів: з державного сплачуватимуть медпослуги, які входять у програму медичних гарантій, з місцевих — підтримка і розвиток комунальних установ, реалізація місцевих програм надання населенню медпослуг понад державний гарантований пакет, оплата комунальних послуг та енергоносіїв комунальних закладів охорони здоров'я. Крім того, законопроект передбачає скасування медичної субвенції починаючи з 1 січня 2020 року.

19 жовтня було ухвалено за основу законопроект №7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Цей проект закону передбачає розвиток інфраструктури та додаткове фінансування для охорони здоров’я у селах. Як зазначають розробники, законопроект також покликаний створити умови, щоб залучити в сільську місцевість, де зараз проживає 13 млн українців або 30% населення, працювати лікарів та медичний персонал.

Законопроект також закладає основи розвитку телемедицини, щоб лікарі мали змогу консультуватися з колегами за допомогою відеозв'язку. Для цього передбачається проведення інтернету в усі села. Цього року в бюджеті передбачено 4 млрд грн на розвиток охорони здоров’я у сільській місцевості. Уряд також заклав додатковий 1 млрд грн на розвиток системи охорони здоров'я у селах у 2018 році.

Ключовий законопроект медреформи №6327, на думку нардепа Шурми, буде великою проблемою через певний період часу: «Президенту потрібно буде надати пояснення, чому він підписав цей закон. Адже Національний інститут стратегічних досліджень підготував аналітичну доповідь, де написано, що цей законопроект не відповідає конституційним нормам, несе ризики скорочення медичного персоналу і необґрунтованого закриття медичних закладів. Ми будемо очікувати вирішального слова за президентом. Залишаємо за собою право звертатися до Конституційного суду для роз'яснення конституційності прийнятого закону».

«Дуже важливим є не лише суть закону, за який проголосував парламент, — вважає Ірина Сисоєнко. — Не менш важливим буде те, яким чином уряд, МОЗ реалізовуватимуть цей документ. Цим проектом закону передбачені розробка та ухвалення великої кількості підзаконних актів, постанов Кабінету міністрів. Для того щоб цей закон запрацював, МОЗ має затвердити клінічні протоколи та методику розрахунку вартості медичних послуг».