Тупик медицинской реформы. Станция Любеч

В древнем Любече, некогда стоявшем на перекрестке торговых путей «из варяг в греки», раньше кипела жизнь. Кипела и в 1097 году, когда он стал политическим центром Киевской Руси, и в советское время, когда Любеч был городом и центром района. Сейчас Любеч — тупик. Тупик — географический, экономический и социальный. А еще может стать очередным центром медицинского противостояния между чиновниками, пытающимися закрыть единственное работающее в поселке паллиативное отделение Репкинской районной больницы, и его жителями. Они дали чиновникам 10-дневной срок на возобновление работы медицинского учреждения. В случае невыполнения своих требований будут перекрывать международную автотрассу Е-95, проходящую через Репки.

Попытаемся разобраться и в этой конкретной ситуации, и в том, почему громкие заявления о реформировании медицины в регионах чаще всего оборачиваются банальным закрытием клиник и сокращением медиков.

Более трех лет местные жители отстаивали свою больницу. Несмотря на это, принято решение о закрытии отделения паллиативной помощи. Это отделение — последнее из тех, что еще работали в трехэтажном корпусе бывшей Любечской районной больницы №1.

Эта больница некогда была одной из самых мощных в районе. Пять отделений располагались в большом трехэтажном здании, сейчас же осталось только одно паллиативное отделение на 15 коек. К этому привели 9 этапов реорганизации, которые, по сути, были ни чем иным, как расформированием больницы. Решение о закрытии отделения паллиативной помощи принято руководителями Репкинской ЦРБ и местной администрации, об этом сообщается на сайте Любечской объединенной территориальной общины (ОТО).

По словам главы общины Сергея Пинчука, отделение переносится в Репкинскую ЦРБ, и 12 сотрудников из Любеча не лишатся рабочих мест, а будут переведены на соответствующие должности в Репки. На словах выглядит красиво, но на деле пенсионеры остались без поддерживающего медицинского лечения, а медперсонал под давлением руководства уже написал заявления об увольнении.

За свою больницу жители Любеча борются с 2015 года, тогда тоже был издан приказ о ее закрытии, поскольку в местном бюджете не оказалось средств на то, чтобы отапливать большое помещение (расходы на отопление трехэтажного здания превышали расходы на зарплату медикам). Тогда люди вышли на массовые протесты, не имея возможности ездить в Репки за оказанием медпомощи (расстояние между населенными пунктами — 35 км).

После создания общины осенью 2017 года одним из первых мероприятий нового руководства ОТО стала комплексная модернизация системы отопления больницы и установка твердотопливного котла, чтобы значительно сократить расходы на отопление и тем самым спасти больницу. Казалось бы, проблема решена, теперь Любечскому отделению Репкинской ЦРБ не должно угрожать расформирование, но в начале 2018 года решение о закрытии — принято. Во избежание огласки, сотрудникам отделения привезли заявления, написанные от их имени, об увольнении по согласию сторон.

Ситуация с закрытием паллиативного отделения в Любече стала лакмусовой бумагой для понимания того, как в регионах будут в реальности внедрять положения скороспелых и непродуманных медицинских «реформаторских» законопроектов. Во время обсуждения положений медреформы я не раз писал о том, что эти законы требуют существенных доработок и не могут быть приняты в том виде, в каком были вынесены в Верховную Раду и позже проголосованы депутатами и подписаны президентом. К сожалению, пример закрытия отделения больницы в Любече полностью подтверждает, что опасения, высказываемые ведущими экспертами относительно рисков внедрения принятых в 2017 году базовых законопроектов по медицинской реформе, оказались далеко не беспочвенны.

Во-первых, медицинские законопроекты узаконили бесправие общин и местных советов при определении судьбы медицинских учреждений на своей территории. И это несмотря на то, что правительство Гройсмана постоянно декларирует, что страной взят курс на децентрализацию и оно этому курсу неуклонно следует.

Сегодня у общин нет ресурсов обеспечивать функционирование медучреждений, нет и полномочий для этого. Чиновники получили узаконенное право решать судьбы пациентов и медиков на свое усмотрение: в случае с Любечем пациенты остались без медицинского обслуживания, а медперсонал — без работы.

Жители поселка, руководство ОТО и депутаты районного совета единодушно выступили против закрытия больницы, но к их мнению никто не прислушался. Вот такая у нас реальная практика развития самоуправления, демократии и проведения децентрализации на местном уровне.

При этом на словах и правительство, и Минздрав постоянно заявляют, что «оптимизация региональной сети медицинских учреждений» (так они называют закрытие больниц) будет проводиться только с учетом мнения людей. Повторяется история годичной давности, когда определялись границы госпитальных округов: тогда тоже говорили, что госпитальные округа будут определять сами регионы, а на практике их границы установили по указке «сверху». К счастью, массовые протесты на местах привели к тому, что власть, испугавшись последствий, остановила эту «госпитальную» вакханалию.

Во-вторых, ситуация в Любече обнажила еще одну проблему: бесправность людей и безразличие власти к их потребностям. Принятые медицинские законопроекты предоставляют полную свободу действий региональной власти: отныне можно волюнтаристски закрывать больницы, не учитывая потребности людей и не задумываясь об этом. Целесообразность таких действий никак не поясняется.

Закрытие паллиативного отделения в Любече приведет к тому, что пожилые и социально необеспеченные жители останутся без доступной медицинской помощи. Ближайший стационар находится в 35 км в Репках, и доехать туда в переполненном маршрутном автобусе старики уже не смогут (особенно без сопровождения медработником). Организовывать плановую доставку пациентов в Репки («медицинское такси») никто не собирается, а использовать для плановой перевозки кареты скорой помощи будет верхом расточительства и непрофессионализма.

Кроме того, никто не подумал о дальнейшей судьбе сотрудников закрывающегося отделения. Конечно, власти цинично предлагают им работу в Репках на аналогичных должностях, но интересно: те, кто от имени власти делает такие предложения, понимают, что у обычных медиков нет денег на переезд в другой город? Да и вряд ли кто-то согласится тратить на проезд на работу более половины своей и так нищенской зарплаты в 3400 грн. Проезд на автобусе из Любеча в Репки будет стоить более 72 грн в день!

В-третьих, закрытие отделения в Любече свидетельствует: Минздрав планирует сократить расходы на медицину за счет увольнения медработников. Посудите сами: в министерстве постоянно говорят о том, что уменьшение затрат на содержание отрасли будет достигнуто за счет сокращения финансирования медицинских объектов — «стен» и больничных коек, на что сейчас тратится чуть более 20% от общего финансирования.

Община Любеча за свои деньги полностью модернизировала систему отопления в больнице, установив твердотопливные котлы, что существенно снизит стоимость отопления здания. Выселение паллиативного отделения, располагающегося на втором этаже, приведет к тому, что здание останется практически пустым (третий этаж уже давно выселен). На первом этаже — амбулатория семейной медицины, без нее поселок не обойдется (это будет единственное место в Любече для оказания медицинской помощи), поэтому о ее выселении и речи быть не может. Итак, есть ли экономия? Нет. Амбулаторию придется содержать на первом этаже пустующего трехэтажного здания. Есть ли смысл ее развивать, если учесть, что без отопления верхних этажей через 2‒3 года здание или развалится, или будет требовать капитального ремонта? И главный вопрос: найдутся ли у общины инвесторы для постройки и оснащения нового корпуса амбулатории, а также ресурсы для реализации проекта? Учитывая то, в каком положении находится обнищавшая провинция, такие перспективы выглядят сомнительными и туманными.

Сомнительно и то, что пустующие помещения на втором этаже будут эффективно эксплуатироваться. С третьего этажа уже давно все выселены, но помещения, например, не сдаются в аренду.

Реалии таковы, что Любеч — депрессивный поселок с умирающей индустрией. Попытка власти развивать туризм на месте древнего города успехом не увенчалась, проект провален и о нем напоминает разве что один памятник и не до конца отреставрированный вход в пещеры.

Оценивая ситуацию в Любече, есть основания утверждать, что на самом деле медицинская реформа в существующей интерпретации «псевдореформа» направлена не на развитие медицины на региональном уровне, а на всемерное сокращение затрат на поддержание социальной инфраструктуры в регионах и ее постепенное угасание. Взят курс на регресс, и это не может не пугать.

Итак, следствием проведения «медреформы» в Любече станет то, что уже через пару лет в поселке будет лишь одна амбулатория, доживающая свой век в обветшалом здании больницы, построенной еще в советское время. Некогда это была просторная и светлая городская больница, где полноценно оказывали медицинские услуги пациентам, теперь же на месте можно будет разве что прийти на прием к терапевту. Для консультации у узкоспециализированного врача придется ехать в Репки.

«Реформаторы» обещали создание новых эффективных, современных, оптимальных по размеру и экономичных в эксплуатации медицинских учреждений, но на практике все иначе. Интересно, соответствует ли эта картина ожиданиям от проведения медреформы? Ведь власть на всех уровнях щедро раздавала обещания, а воплощать их в жизнь, похоже, никто не стремится.

Можно ли спасти ситуацию? К сожалению, наспех разработанная и со скрипом прошедшая парламент законодательная база «медицинской реформы», которая узаконивает бесправие общин и вседозволенность власти, — это уже реальность. Законы приняты и подписаны президентом. В этих условиях противостоять волюнтаризму власти и отстаивать свои права можно только придерживаясь социально активной общественной позиции и ведя ежедневную борьбу. Нужно не давать чиновникам воспользоваться теми лазейками, которые позволяют снижать социальные стандарты и разрушать остатки социальной сферы в наших общинах. А таких лазеек в несовершенных законопроектах было множество.

Нежелание районных и областных чиновников вместе с руководством Репкинской ЦРБ учитывать интересы жителей Любеча и окрестных сел, отсутствие у них стратегического видения реформирования медицинской сети в регионе, помноженное на неумение или нежелание проводить открытую политику и объяснять людям свои действия с одной стороны и непонимание жителями Любеча, как можно реализовать свое право на доступную медицинскую помощь в новых «медреформаторских» реалиях, их хроническое недоверие к власти с другой — заводят ситуацию в тупик.

По состоянию на начало февраля чиновники попытались окончательно решить вопрос с закрытием отделения силовыми методами и отключить отопление во всем здании бывшей городской больницы, включая и помещения действующей и единственной в Любече амбулатории первичной медико-санитарной помощи на ее первом этаже, мотивируя тем, что после ликвидации отделения бюджетных средств на это уже не предусматривается. В ответ жители Любеча выдвинули ультиматум и заявили, что если в 10-дневной срок не будет решен вопрос с организацией хотя бы терапевтического отделения на 10 коек, то они будут перекрывать международную трассу Е-95, проходящую через Репки.

И это настоящий тупик. Ведь при любом разрешении сложившейся ситуации — будь то победа чиновников и окончательное закрытие паллиативного отделения или победа местных жителей и создание вместо него терапевтического отделения (содержание которого будет однозначно экономически неэффективным, а его создание никак не решает ни одного из накопившихся противоречий) — стороны ни на шаг не приблизятся к их общей цели — собственно реформированию здравоохранения и созданию в регионе экономически эффективной сети медицинских учреждений, способных обеспечить его жителей доступной медицинской помощью.

Если паллиативное отделение закроют, то в выигрыше окажется только главврач районной больницы. При проведении автономизации и переходе на хозрасчет в виде коммунального предприятия он сможет сократить свою затратную часть на величину финансирования отделения в Любече без сокращения доходов от медсубвенции — которую ему все равно будет направлять местная власть по подушному нормативу, правда, теперь путем оплаты договоров на медицинское обслуживание населения.

Местная власть и чиновники однозначно окажутся в проигрыше, ведь с закрытием отделения в Любече открывается ящик Пандоры и вылезают наружу и становятся мегаактуальными десяток ранее завуалированных проблем и вопросов без ответа. Вот только некоторые из них: как обеспечить функционирование амбулатории семейной медицины, расположенной на первом этаже старого пустующего трехэтажного здания? Как организовать доставку пациентов в больницу и поликлинику за 35 км без дополнительной загрузки скорой помощи? Как организовать амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями непосредственно в Любече, как обеспечить медицинское сопровождение пожилых людей и инвалидов? И т. д. и т. п. Кто их будет решать и за чей счет? А решать придется, если власть, конечно, хочет выиграть выборы, которые уже совсем не за горами.

Не выиграют и люди, если победят в этом противостоянии и сохранят отделение больницы. Ведь нерешенным останется вопрос функционирования амбулатории в старом полупустом здании, встанет вопрос, за чей счет будет финансироваться однозначно экономически неэффективное и убыточное терапевтическое отделение, не решится вопрос с качеством и уровнем оказываемых там услуг и с источниками инвестиций в его развитие и т. д. В результате получится, что сохранение отделения больницы в Любече — это только временная мера, способная в данный момент снять социальное напряжение, но не способная решить проблему.

Есть ли выход из этого медицинского тупика? Конечно!

Для того чтобы избежать кризиса и встретить во всеоружии давно назревшие реформаторские инициативы по оптимизации сети медицинских учреждений в регионе, местная Любечанская община должна была еще до своего создания начать с главного. Разработать реалистичную программу своего социально-экономического развития. Четко прописать, как развивать систему медицинской помощи для местных жителей: где и в каких помещениях должны располагаться амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты, что реконструировать, а что построить заново, где будет располагаться пункт базирования (временный и постоянный) скорой и неотложки, какие будут маршруты пациента, как ремонтировать дороги для организации доступности помощи всех уровней, как организовать для этого маршруты общественного транспорта или плановые медицинские перевозки и т. д. Этот документ, как квинтэссенция интересов общины, должен был стать основой для проведения всех дальнейших переговоров с властями всех уровней, а также любыми инвесторами и партнерами.

После своего создания община должна была сразу же решить вопрос с собственностью на помещения, в которых будет располагаться вся система первичной медпомощи на ее территории, и в первую очередь — с помещением бывшей горбольницы. Кроме того, община должна была разобраться с финансированием из своего бюджета специализированной медицинской помощи для своих жителей, не передавая положенные ей средства медицинской субвенции автоматически на районный уровень, а требуя заключения с районной больницей договора о медицинском обслуживании населения с обязательным указанием объема оказываемых услуг и контролем за использованием данных средств со своей стороны. И в заключении, для того, чтобы этот контроль был действенным, община должна требовать создания на базе Репкинской районной больницы коммунального предприятия и формирования в нем наблюдательного совета с участием представителей этой общины. Все! И вот тогда жители Любеча и окрестностей во всеоружии могли встречать любые «реформаторские» инициативы чиновников, направленные на разрушение остатков социальной инфраструктуры на своей территории. Все перечисленные действия невозможно осуществить? Может, сложно, и требует знаний и планомерной работы — скорее всего. Но ничего невозможного в этом нет!

Конечно, функционирование паллиативного отделения в Любече экономически необоснованно и его в любом случае надо реорганизовывать. Могла ли районная и областная власть при этом избежать противостояния с местными жителями? Конечно, могла, если бы думала не о деньгах и удельных показателях, а о простых людях, и проводила такую модную сейчас «открытую политику». И если бы для них, как и для Минздрава, реорганизация (то бишь в наших реалиях закрытие) медицинских учреждений и сокращение расходов на их содержание было не целью, а всего лишь одним из инструментов по созданию эффективной региональной сети медицинских учреждений.

Итак, по порядку правильные действия региональной власти.

Главное — не бежать впереди паровоза и отложить закрытие или реорганизацию больниц на потом. А пока — активизировать работу по формированию на территории самодостаточных объединенных территориальных общин, разработке ими программ своего социально-экономического развития с выделенной сетью первичной медицинской помощи и необходимой для обеспечения доступности специализированной и экстренной помощи транспортной инфраструктурой. Затем на основе добровольного объединения общин создать госпитальный округ и разработать программу его развития, обязательно с учетом уже принятых программ социально-экономического развития общин, входящих в его состав. И вот только после этого начинается «потом», и, в строгом соответствии с уже принятой общинами программой развития госпитального округа, можно проводить и реорганизацию, и фактическое закрытие отделения больницы. Но только при этом необходимо обязательно учесть интересы жителей Любеча и обеспечить доступность специализированной медицинской помощи для всех категорий населения, а значит, вместо отделения открыть терапевтический кабинет с дневным стационаром (для сопровождения больных хроническими заболеваниями и возрастных пациентов), а также обеспечить возможность организации бесплатной плановой перевозки пациентов (медицинского такси) из Любеча в Репкинскую больницу.

Вот такой алгоритм действий. Посложнее, чем для общин, но тоже вполне выполнимый, особенно на уровне областной власти.

Так почему же этого никто не делает? Ответ очень простой: потому, что этого от них никто не требует. Ведь одну из самых сложных и социально значимых реформ — реформу здравоохранения, которая предусматривает и коренное изменение организационно-правового механизма функционирования всей медицинской сферы, и глобальную структурную перестройку всей сети оказания медицинских услуг в каждом регионе, — Минздрав и правительство решили проводить в варианте «лайт», написав, по их собственному выражению, «институциональные законы», в которых крупными мазками определены общие правила игры в отрасли. И все. Как жить в этих новых правилах и как адаптировать к ним несколько тысяч медучреждений, регионы должны решать сами, по собственному усмотрению. Вот они и решают, из множества вариантов выбирая не наиболее оптимальный для людей, а самый простой, удобный и понятный для регионального чиновника и удовлетворяющий его интересы.