Психиатрическая помощь в Украине: что изменилось с принятием нового закона

В 2000 году, принимая первый в Украине закон «О психиатрической помощи», мы и подумать не могли о мгновенном развитии правовых отношений при оказании психиатрической помощи.

10 июня 2018 года вступил в силу закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно предоставления психиатрической помощи», принятый Верховной Радой 14 ноября 2017 года. Этот закон внес изменения в некоторые законодательные акты в части оказания психиатрической помощи, исходя из рекомендаций Комитета ООН по правам инвалидов и целого ряда решений Европейского суда по правам человека. Хочу остановиться на некоторых наиболее значительных и важных изменениях в закон «О психиатрической помощи».

Во-первых, закон предусматривает изменения в определениях и терминах, связанных с психиатрической помощью, в частности относительно наименования учреждений, где оказывают такую помощь, проводят реабилитацию, занимаются социальной защитой лиц с психическими расстройствами. Термин «психиатрическое учреждение» заменен на «учреждение по оказанию психиатрической помощи». Таким учреждением может быть не только психиатрическая больница, но и дневной стационар, общежитие, кабинет врача-психиатра в соматической больнице.

Мы также избавились от термина «психоневрологический дом-интернат». Кстати, во время работы над изменением этого термина выяснилось, что именно закон устанавливал это стигматизирующее название. Вместе с представителями Министерства социальной политики и юристами мы его уточнили: теперь это «учреждение социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами». Такое определение подчеркивает идеологическое наполнение и компетенцию этих учреждений. Теперь мы понимаем, что такие структуры прежде всего должны предоставлять психосоциальное сопровождение лицам, страдающим психическими расстройствами. Медицинские услуги или медицинскую помощь эти учреждения должны обеспечивать, а не предоставлять, как было раньше.

Во-вторых, уточнен термин «психиатрическая помощь». «Психиатрическая помощь — комплекс специальных мероприятий, направленных на обследование состояния психического здоровья лиц по основаниям и в порядке, предусмотренным этим законом и другими законами Украины, профилактику, диагностику психических расстройств, лечение, наблюдение, уход, медицинскую и психологическую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе вследствие употребления психоактивных веществ».

Основанием для акцентирования внимания на употреблении психоактивных веществ стала необходимость окончательно избавиться от постсоветского «наследства», а именно организационной и идеологической обособленности наркологии от психиатрии, которая не соответствует Международной классификации болезней и стала причиной нарушения прав пациентов. Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ относятся к рубрике «психические и поведенческие расстройства», и это подпадает под компетенцию психиатрии, согласно закону «О психиатрической помощи», положения которого не соблюдались в наркологической практике (кроме статей о пакете социальных льгот для специалистов при оказании психиатрической помощи).

Внесены изменения в статью 9 «Ограничения, связанные с выполнением отдельных видов деятельности». В частности, первая часть этой статьи теперь звучит так: «Лицо может быть признано временно (на срок до пяти лет) или постоянно непригодным вследствие психического расстройства, в том числе вызванного употреблением психоактивных веществ, к выполнению отдельных видов деятельности (работ, профессий, службы), которые могут представлять непосредственную опасность для него или окружающих».

В части второй статьи 9 указывается: «С целью установления пригодности лица к выполнению отдельных видов деятельности (работ, профессий, службы) с особыми требованиями к состоянию его психического здоровья оно подлежит обязательному предварительному (перед началом деятельности) и периодическим (в процессе деятельности) психиатрическим осмотрам, в том числе на предмет употребления психоактивных веществ, или внеочередным (в процессе деятельности) в случае возникновения психического расстройства в промежуток времени между осмотрами».

В части третьей статьи 9 говорится: «Решение о признании лица вследствие психического расстройства, в том числе вызванного употреблением психоактивных веществ, временно или постоянно непригодным к выполнению отдельных видов деятельности (работ, профессий, службы), которые могут представлять непосредственную опасность для него или окружающих, принимается соответствующей врачебной комиссией при участии врача-психиатра на основании оценки состояния психического здоровья лица в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд».

Изменения в статье 9 требуют немедленного приведения в соответствие двух постановлений Кабинета министров и приказов Минздрава. Необходимо создать единую электронную базу данных и объединить и сделать один осмотр состояния психического здоровья, в том числе вызванного употреблением психоактивных веществ, что будет удобнее, более экономично по времени и финансам для населения Украины.

Введено новое понятие — «мера пресечения», что также требует безотлагательной наработки подзаконных актов: «При применении судом мер пресечения к лицу, в отношении которого предполагается применение принудительных мер медицинского характера или решался вопрос об их применении, порядок организации психиатрической помощи такому лицу устанавливается Кабинетом министров Украины».

Усиливается защита прав пациентов с проблемами психического здоровья, совершивших общественно опасные действия. В решении Европейского суда по правам человека по делу «Горшков против Украины» отмечалось, что ключевой гарантией Конвенции является то, что лицо, которое принудительно удерживается в психиатрическом учреждении, должно иметь право на судебный пересмотр решения по его собственному желанию. Доступ удерживаемого лица в суд не должен зависеть от доброй воли администрации учреждения, где содержится лицо, и использоваться по усмотрению его руководства. Действующее до сих пор законодательство Украины не предусматривало возможности лица самостоятельно обратиться в суд о пересмотре решения о принудительном содержании в психиатрическом учреждении. Это безусловно нарушало Конвенцию и представляло риски потенциального обращения лиц в ЕСПЧ.

В решении Европейского суда по правам человека по делу «Анатолий Руденко против Украины» указано, что при принудительном удерживании в психиатрическом учреждении возможность пациентов получить другой вывод независимых психиатров — это принцип, который является важной гарантией от нарушения прав пациента при принятии решений о продлении применения принудительного лечения. До сих пор законодательство Украины не предусматривало возможности лица самостоятельно обратиться к независимым психиатрам для получения альтернативного заключения для представления его в суде при рассмотрении дел о пересмотре решения о принудительном содержании в психиатрическом учреждении, что также безусловно нарушало Конвенцию и представляло риски потенциального обращения лиц в ЕСПЧ.

В статье 19 эта норма звучит так: «Лицо, к которому применяются принудительные меры медицинского характера, вправе обратиться к выбранному им независимому врачу-психиатру с целью получения заключения о состоянии своего психического здоровья и о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера. В заключении независимого врача-психиатра должны быть указаны основания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера. В случае отсутствия таких оснований в заключении обосновывается необходимость продолжения применения принудительных мер медицинского характера. Администрация учреждения по оказанию психиатрической помощи, в котором находится лицо, к которому применяются принудительные меры медицинского характера, а также администрация уголовно-исполнительного учреждения, если принудительные меры медицинского характера применяются к лицу по месту отбывания наказания, обязаны обеспечить беспрепятственную возможность обследования лица выбранным им независимым врачом-психиатром на территории учреждения по оказанию психиатрической помощи или уголовно-исполнительного учреждения соответственно».

Также создано основание и сделан несколько иной акцент в части оказания помощи пациентам, совершившим правонарушения и подлежащим принудительным мерам медицинского характера. Сделан первый шаг, направленный на реформирование и создание в будущем в Украине судебных больниц, которые будут объединять в рамках одного учреждения все четыре режима наблюдения: амбулаторный и три стационарных — обычный, усиленный, строгий.

В Европе процесс создания таких больниц длился около 10 лет. Пациенты, совершившие правонарушения, находятся в специальных больницах с собственными реабилитационными программами. То есть в рамках одной больницы пациент находится поочередно на всех режимах наблюдения.

Следует отметить, что для решения вопроса создания судебных больниц одного закона мало. Нужна мощная нормативная база, которая будет включать постановление Кабмина, поскольку оказание помощи таким пациентам находится не только в компетенции Минздрава, но и Министерства социальной политики, Генеральной прокуратуры, Министерства внутренних дел и др., а также ряд приказов этих министерств.

Следующие изменения касаются организации помощи лицам, признанным недееспособными, и детей в возрасте до 14 лет. Изменения предусматривают расширение полномочий органов опеки и попечительства, которые при рассмотрении многих вопросов будут иметь решающее значение.

В решении Европейского суда по правам человека по делу «Наталия Михайленко против Украины» отмечалось, что Гражданский процессуальный кодекс Украины не дает права недееспособному лицу подавать заявление о восстановлении его гражданской дееспособности. Суд отметил, что Конвенция гарантирует каждому право на подачу в суд жалобы, связанной с его правами и обязанностями гражданского характера. Суд отмечает, что подход, которого придерживается национальное законодательство Украины и согласно которому лица, признанные недееспособными, не имеют права на непосредственный доступ в суд с целью восстановления своей гражданской дееспособности, не соответствует общей тенденции, существующей в европейских странах.

По делу по конституционному представлению уполномоченного Верховной Рады по правам человека относительно соответствия Конституции Украины (конституционности) положения третьего предложения части первой статьи 13 закона «О психиатрической помощи» (дело о судебном контроле за госпитализацией недееспособных лиц в психиатрическое учреждение) Конституционный суд отмечал, что признание лица недееспособным не может лишать его конституционных прав и свобод или ограничивать их способом, нивелирующим их сущность. Хотя по состоянию здоровья недееспособные лица не способны лично реализовывать отдельные конституционные права и свободы, они не могут быть полностью лишены этих прав и свобод, поэтому государство обязано создать эффективные законодательные механизмы и гарантии для их максимальной реализации. КСУ признал не соответствующим Конституции (неконституционным) положение третьего предложения части первой статьи 13 закона «О психиатрической помощи» и рекомендовал Верховной Раде привести положения законодательства в сфере оказания психиатрической помощи в соответствие с этим решением.

«Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, госпитализируется в учреждение по оказанию психиатрической помощи добровольно — по его просьбе или с его осознанного письменного согласия. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о согласии его подопечного на госпитализацию в учреждение по оказанию психиатрической помощи не позднее дня, следующего за днем предоставления такого согласия. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, которое по состоянию своего здоровья не способно выразить просьбу или предоставить осознанное письменное согласие, госпитализируется в учреждение по оказанию психиатрической помощи по решению (согласию) органа опеки и попечительства, которое принимается не позднее 24 часов с момента обращения в этот орган законного представителя указанного лица и может быть обжаловано в соответствии с законом, в том числе в суд. Согласие на госпитализацию фиксируется в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра».

Окончательная редакция этой статьи, на мой взгляд, не привела положения законодательства Украины в сфере оказания психиатрической помощи непосредственно в соответствие с решением Конституционного суда, предоставляя право недееспособным пациентам по согласию получать стационарное лечение, однако расширила полномочия и компетенции органов опеки и попечительства. Расширение полномочий органов опеки и попечительства требует быстрого изменения стереотипа их работы и приведения в соответствие с законом действующей нормативной базы. Возможны некоторые несогласованности и нежелание менять прошлые стереотипы работы.

Понимаю, что никакое законодательство не может быть совершенным, но искренне надеюсь, что принятые изменения в закон уменьшат количество исков в Европейский суд, а врачи смогут работать в цивилизованном правовом поле, уделяя максимум внимания восстановлению здоровья своих пациентов.