Психіатрична допомога в Україні: що змінилося з ухваленням нового закону

У 2000 році, ухвалюючи перший в Україні закон «Про психіатричну допомогу», ми й подумати не могли про миттєвий розвиток правових відносин під час надання психіатричної допомоги.

10 червня 2018 року набув чинності закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги», ухвалений Верховною Радою 14 листопада 2017 року. Цей закон вніс зміни до деяких законодавчих актів щодо надання психіатричної допомоги, виходячи з рекомендацій Комітету ООН з прав інвалідів та цілої низки рішень Європейського суду з прав людини. Хочу зупинитися на деяких найбільш значних та важливих змінах до закону «Про психіатричну допомогу».

По-перше, законом запроваджуються зміни у визначеннях та термінах, що пов’язані з психіатричною допомогою, зокрема щодо найменування закладів, де надають таку допомогу, проводять реабілітацію, займаються соціальним захистом осіб із психічними розладами. Термін «психіатричний заклад» замінено на «заклад з надання психіатричної допомоги». Таким закладом може бути не тільки психіатрична лікарня, а й денний стаціонар, гуртожиток, кабінет лікаря-психіатра в соматичній лікарні.

Ми також позбулися терміну «психоневрологічний будинок-інтернат». До речі, під час роботи над зміною цього терміну з’ясувалося, що саме закон встановлював цю стигматизуючу назву. Разом із представниками Міністерства соціальної політики та юристами ми її уточнили: тепер це «заклад соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади». Таке визначення підкреслює ідеологічне наповнення та компетенцію цих закладів. Відтепер ми розуміємо, що такі структури насамперед мають надавати психосоціальний супровід особам, які страждають на психічні розлади. Медичні послуги чи медичну допомогу ці заклади мають забезпечувати, а не надавати, як було раніше.

По-друге, уточнено термін «психіатрична допомога». «Психіатрична допомога — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на обстеження стану психічного здоров’я осіб на підставах та в порядку, передбачених цим законом та іншими законами України, профілактику, діагностику психічних розладів, лікування, нагляд, догляд, медичну та психологічну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади, у тому числі внаслідок вживання психоактивних речовин».

Підставою щодо акцентування на вживанні психоактивних речовин стала необхідність остаточно позбавитися пострадянської «спадщини», а саме організаційної та ідеологічної відокремленості наркології від психіатрії, що не відповідає Міжнародній класифікації хвороб та стало причиною порушення прав пацієнтів. Психічні розлади внаслідок уживання психоактивних речовин належать до рубрики «психічні та поведінкові розлади», й це підпадає під компетенцію психіатрії, відповідно до закону «Про психіатричну допомогу», положення якого не дотримувалися в наркологічній практиці (крім статей про пакет соціальних пільг для фахівців під час надання психіатричної допомоги).

Внесено зміни до статті 9 «Обмеження, пов'язані з виконанням окремих видів діяльності». Зокрема, перша частина цієї статті тепер звучить так: «Особа може бути визнана тимчасово (на строк до п'яти років) або постійно непридатною внаслідок психічного розладу, у тому числі спричиненого вживанням психоактивних речовин, до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби), що можуть становити безпосередню небезпеку для неї або оточуючих».

В частині другій статті 9 вказується: «З метою встановлення придатності особи до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби) з особливими вимогами до стану її психічного здоров'я вона підлягає обов'язковому попередньому (перед початком діяльності) та періодичним (у процесі діяльності) психіатричним оглядам, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин, або позачерговим (у процесі діяльності) у випадку виникнення психічного розладу в проміжок часу між оглядами».

В частині третій статті 9 йдеться: «Рішення про визнання особи внаслідок психічного розладу, у тому числі спричиненого вживанням психоактивних речовин, тимчасово або постійно непридатною до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби), що можуть становити безпосередню небезпеку для неї або оточуючих, приймається відповідною лікарською комісією за участю лікаря-психіатра на підставі оцінки стану психічного здоров'я особи відповідно до переліку медичних психіатричних протипоказань і може бути оскаржено до суду».

Зміни у статті 9 вимагають негайного приведення у відповідність двох постанов Кабінету міністрів та наказів МОЗ. Необхідно впровадити єдину електронну базу даних та об’єднати і зробити один огляд стану психічного здоров'я, у тому числі спричиненого вживанням психоактивних речовин, що буде зручніше, економічно за часом та фінансами для населення України.

Запроваджено нове поняття — «запобіжний захід», що також потребує невідкладного напрацювання підзаконних актів: «При застосуванні судом запобіжних заходів до особи, стосовно якої передбачається застосування примусових заходів медичного характеру або вирішувалося питання про їх застосування, порядок організації психіатричної допомоги такій особі встановлюється Кабінетом міністрів України».

Підсилюється захист прав пацієнтів з вадами психічного здоров’я, які скоїли суспільно небезпечні дії. У рішенні Європейського суду з прав людини у справі «Горшков проти України» зазначалось, що ключовою гарантією Конвенції є те, що особа, яка примусово утримується у психіатричному закладі, повинна мати право на судовий перегляд рішення за її власним бажанням. Доступ особи, яка утримується, до суду не має залежати від доброї волі адміністрації закладу, де утримується особа, та використовуватись за розсудом його керівництва. Чинне дотепер законодавство України не передбачало можливості особи самостійно звернутися до суду про перегляд рішення про примусове утримання в психіатричному закладі. Це безумовно порушувало Конвенцію та становило ризики потенційного звернення осіб до ЄСПЛ.

У рішенні Європейського суду з прав людини в справі «Анатолій Руденко проти України» зазначено, що при примусовому утриманні у психіатричному закладі можливість пацієнтів отримати інший висновок незалежних психіатрів — це принцип, який є важливою гарантією від порушення прав пацієнта при прийнятті рішень стосовно продовження застосування примусового лікування. Дотепер законодавство України не передбачало можливості особи самостійно звернутись до незалежних психіатрів для отримання альтернативного висновку для надання його до суду при розгляді справ про перегляд рішення про примусове утримання в психіатричному закладі, що також безумовно порушувало Конвенцію та становило ризики потенційного звернення осіб до ЄСПЛ.

У статті 19 ця норма звучить так: «Особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру, має право звернутися до обраного нею незалежного лікаря-психіатра з метою отримання висновку про стан свого психічного здоров’я та про необхідність застосування до неї примусових заходів медичного характеру. У висновку незалежного лікаря-психіатра мають бути зазначені підстави для зміни або припинення застосування примусових заходів медичного характеру. У разі відсутності таких підстав у висновку обґрунтовується необхідність продовження застосування примусових заходів медичного характеру. Адміністрація закладу з надання психіатричної допомоги, в якому перебуває особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру, а також адміністрація кримінально-виконавчої установи, якщо примусові заходи медичного характеру застосовуються до особи за місцем відбування покарання, зобов’язані забезпечити безперешкодну можливість обстеження особи обраним нею незалежним лікарем-психіатром на території закладу з надання психіатричної допомоги або кримінально-виконавчої установи відповідно».

Також створено підґрунтя та дещо інший акцент стосовно надання допомоги пацієнтам, які вчинили правопорушення та підлягають примусовим заходам медичного характеру. Зроблено перший крок, спрямований на реформування та створення в майбутньому в Україні судових лікарень, які об’єднуватимуть в рамках однієї установи всі чотири режими спостереження: амбулаторний та три стаціонарних — звичайний, посилений, суворий.

У Європі процес створення таких лікарень тривав близько 10 років. Пацієнти, які здійснили правопорушення, перебувають у спеціальних лікарнях із власними реабілітаційними програмами. Тобто в рамках однієї лікарні пацієнт перебуває почергово на всіх режимах спостереження.

Слід зазначити, що для вирішення питання створення судових лікарень одного закону мало. Потрібна потужна нормативна база, що має включати постанову Кабміну, оскільки надання допомоги таким пацієнтам перебуває не лише в компетенції МОЗ, а й Міністерства соціальної політики, Генеральної прокуратури, Міністерства внутрішніх справ тощо, а також низку наказів цих міністерств.

Наступні зміни стосуються організації допомоги особам, яких визнано недієздатними, та дітям віком до 14 років. Зміни передбачають розширення повноважень органів опіки та піклування, котрі при розгляді багатьох питань матимуть вирішальне значення.

У рішенні Європейського суду з прав людини у справі «Наталія Михайленко проти України» зазначалося, що Цивільний процесуальний кодекс України не надає права недієздатній особі подавати заяву про поновлення її цивільної дієздатності. Суд зазначив, що Конвенція гарантує кожному право на подання до суду скарги, пов’язаної з його правами та обов’язками цивільного характеру. Суд зазначає, що підхід, якого дотримується національне законодавство України і згідно з яким особи, визнані недієздатними, не мають права на безпосередній доступ до суду з метою поновлення своєї цивільної дієздатності, не відповідає загальній тенденції, що панує на європейському рівні.

У справі за конституційним поданням уповноваженого Верховної Ради з прав людини щодо відповідності Конституції України (конституційності) положення третього речення частини першої статті 13 закону «Про психіатричну допомогу» (справа про судовий контроль за госпіталізацією недієздатних осіб до психіатричного закладу) Конституційний суд зазначав, що визнання особи недієздатною не може позбавляти її конституційних прав і свобод чи обмежувати їх у спосіб, що нівелює їхню сутність. Хоча за станом здоров'я недієздатні особи не спроможні особисто реалізовувати окремі конституційні права і свободи, вони не можуть бути повністю позбавлені цих прав і свобод, тому держава зобов'язана створити ефективні законодавчі механізми та гарантії для їх максимальної реалізації. КСУ визнав таким, що не відповідає Конституції (є неконституційним), положення третього речення частини першої статті 13 закону «Про психіатричну допомогу» та рекомендував Верховній Раді привести положення законодавства у сфері надання психіатричної допомоги у відповідність до цього рішення.

«Особа, визнана у встановленому законом порядку недієздатною, госпіталізується до закладу з надання психіатричної допомоги добровільно — на її прохання або за її усвідомленою письмовою згодою. Законний представник особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, сповіщає орган опіки та піклування за місцем проживання підопічного про згоду його підопічного на госпіталізацію до закладу з надання психіатричної допомоги не пізніше дня, наступного за днем надання такої згоди. Особа, визнана у встановленому законом порядку недієздатною, яка за станом свого здоров’я не здатна висловити прохання або надати усвідомлену письмову згоду, госпіталізується до закладу з надання психіатричної допомоги за рішенням (згодою) органу опіки та піклування, яке ухвалюється не пізніше 24 годин з моменту звернення до цього органу законного представника зазначеної особи і може бути оскаржено відповідно до закону, у тому числі до суду. Згода на госпіталізацію фіксується в медичній документації за підписом особи або її законного представника та лікаря-психіатра».

Остаточна редакція цієї статті, на мій погляд, не привела положення законодавства України у сфері надання психіатричної допомоги безпосередньо у відповідність до рішення Конституційного суду, надаючи право недієздатним пацієнтам за згодою отримувати стаціонарне лікування, однак розширила повноваження і компетенції органів опіки та піклування. Розширення повноважень органів опіки та піклування потребує швидкої зміни стереотипу їхньої роботи та приведення у відповідність до закону чинної нормативної бази. Можливі певні непорозуміння та небажання змінювати минулі стереотипи роботи.

Розумію, що жодне законодавство не може бути досконалим, але щиро сподіваюсь, що ухвалені зміни до закону зменшать кількість позовів до Європейського суду, а лікарі матимуть можливість працювати в цивілізованому правовому полі, приділяючи максимум уваги відновленню здоров’я своїх пацієнтів.