Закон о медицинской реформе и Конституция — кто кого?

Наверное, ни одна реформа не вызывает столько диаметрально противоположных мнений и серьезных опасений, как медицинская. Так называемый закон о медицинской реформе («О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения») содержит положения, противоречащие Конституции. Предложенные нововведения вызывают беспокойство у юристов, экспертов, врачей и пациентов. Окончательное слово в вопросе соответствия документа Основному Закону должен сказать Конституционный суд.

«Ракурс» приводит мнения экспертов о конституционном праве человека на охрану здоровья через призму медицинской реформы и о поиске нормативного баланса между Основным Законом и трансформацией здравоохранения.

Закон о медицинской реформе и конституционный путь изменения системы здравоохранения

Ольга Богомолец, народный депутат, председатель Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, поделилась своим мнением по поводу закона о медицинской реформе:

— Построение правового государства, когда происходит издевательство над Конституцией, невозможно. Под какими бы соусами это ни подавалось. Со справкой Главного научного юридического управления Верховной Рады, где записаны все точки нарушения закона о медицинской реформе статей Конституции, был ознакомлен каждый депутат. Но закон был проголосован. Произошедшее в Украине — это не просто проблема здравоохранения. Это проблема нашего государства и государственности, уважения к праву, которого у нас нет.

В 2015 году решением парламентских слушаний была утверждена Концепция и Стратегия реформирования медицинской отрасли, в которой говорилось о создании центра реформ, о необходимости стандартов лечения. Без стандартов невозможно говорить о качестве, защите пациента. Нельзя говорить и о финансировании, ведь оно должно быть рассчитано под определенный стандарт — медикаменты, оборудование нужно купить. Лишь после закладки этих базовых кирпичей можно было бы дальше запускать весь процесс.

Что делать? Есть абсолютно конституционный путь изменения системы здравоохранения.

В 1999 году медицинское страхование было определено как один из видов социального страхования в законе «Об общеобязательном государственном социальном страховании». Новая редакция закона от 1 января 2015 года содержала в заключительных положениях задачу Кабинету министров в течение шести месяцев подготовить и представить на рассмотрение ВР проект закона о внедрении общеобязательного государственного социального медицинского страхования. Это было после парламентских слушаний по вопросу реформы системы здравоохранения.

То есть осенью 2016 года законопроект должен был быть вынесен на рассмотрение ВР. Однако это поручение Кабинетом министров выполнено не было. Зато законопроекты, разработка которых поручалась правительству, были внесены народными депутатами. У нас есть три законопроекта, но они были заблокированы в парламенте Минздравом и Кабинетом министров.

Для Украины как социального государства путь определен и прописан. Закон об общеобязательном медицинском страховании позволит то хорошее, что сделано реформой в системе здравоохранения, воплощать в дальнейшем. Государство должно платить за услугу. И это правильно. Мы должны покупать качественную стандартизированную услугу для людей. Закон о страховании должен определять, кто платит за эту услугу.

На сегодня практически все оплаты переложены на плечи людей. В бюджете заложено 30% от потребностей онкобольных. Из 100 тыс. онкобольных, которые у нас появляются ежегодно, только 30% имеют заложенные средства в бюджете на частичное финансирование их лечения. Что делать остальным — 70 тыс.? Сердечно-сосудистые заболевания — это более 400 тыс. больных ежегодно, финансирование на лечение в государственном бюджете заложено лишь для 30%. Онкология и сердечно-сосудистые заболевания — это 80% смертности украинских граждан.

Мы все понимаем, что семейный врач очень важен на первичном звене, но он не может спасти онкобольного, каким бы профессионалом ни был, как бы своевременно ни установил диагноз. На мой взгляд, люди, управляющие сегодня системой здравоохранения, — невежды или преступники.

Закон о медицинской реформе как нарушение прав человека

Ирина Сенюта — доктор юридических наук, председатель Комитета медицинского и фармацевтического права и биоэтики НААУ, заведующая кафедрой медицинского права Львовского национального медицинского университета им. Даниила Галицкого:

— Конституционный суд уже дважды — в 1998 и 2002 годах выносил решение о бесплатной медицинской помощи (официальное толкование положения ст. 49 Конституции «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно»). В решениях указано, что помощь предоставляется всем гражданам бесплатно, и никакого гарантированного уровня быть не может.

Сегодня же государство законом о медицинской реформе («О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения») закладывает гарантированный уровень, то есть меняется конституционная парадигма. Конституционный суд является единственным органом, призванным толковать Основной Закон. Кроме того, ст. 57 Конституции четко указывает, что запрещено вносить любые изменения, предполагающие отмену или ограничение объема прав и свобод человека. Принятием этого закона была нарушена Конституция. Любой закон в иерархии ниже, чем Конституция.

От инициаторов закона о медицинской реформе мы много слышали о положительных изменениях. Больше всего возникающих проблем видно в судах, когда речь идет о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Первое — что касается качества медицинской помощи. Это один из трех ключевых китов — качественная, безопасная и доступная медицинская помощь. Для меня качественная медицинская помощь (и в Украине есть такой инструментарий) — это клинико-экспертные комиссии, оценивающие качество через призму стандартов. Стандарты — это один из главных проблемных моментов закона о медицинской реформе, а именно лечение с помощью международных клинических протоколов.

С точки зрения юриста, на практике есть много проблем, ведь у нас фактически обнажена стандартизация в здравоохранении. В частности, линки, заложенные в приказе №1422, не являются нормативно-правовым актом. Чтобы они стали таковыми, их нужно утвердить или на уровне Минздрава, или хотя бы на уровне учреждения здравоохранения. Адаптация не предусмотрена.

В мае 2014 года приказом Минздрава №310 было отменено большое количество нормативно-правовых актов. Сегодня на практике кесарево сечение — без общегосударственного стандарта. В сфере медицинского права дел на срезе акушерства и гинекологии больше всего. Это огромная проблема, ведь каждый раз мы должны проверять качество оказания медицинской помощи.

Еще одна проблема в контексте закона о медицинской помощи — право на свободный выбор врача. В ст. 6 закона «Основы законодательства Украины о здравоохранении» четко предусмотрено право на квалифицированную медицинскую помощь, включая право на свободный выбор врача. Кроме того, ст. 38 гарантирует право каждого на выбор врача и на выбор учреждения здравоохранения. Но если обратить внимание на ст. 35, то увидим, что парадигма уже изменена и мы имеем право выбирать врача только первичного звена. Потому что изменения вносились фрагментарно.

Законом о медицинской реформе утвержден новый способ хозяйствования. В частности, учреждения здравоохранения становятся коммунальными некоммерческими предприятиями, поэтому появляется такое понятие, как положение о клинических учреждениях здравоохранения. Это сотрудничество между клиническими учреждениями здравоохранения и университетами. С этим возникает большой пласт проблем.

Должны ли университеты платить, например, за коммунальные услуги и базы? Есть учреждения, которые уже заявляют такие требования к университетам. Еще один вопрос: доценты, профессора — например, заведующие кафедрами, — не имеют права оказывать лечебные или диагностические услуги, а должны выполнять только консультативную работу. Если они хотя бы на 0,25 ставки не закреплены в клиническом учреждении, все это — криминальная деятельность. В судебной практике, к сожалению, уже есть такие случаи.

Закон о медицинской реформе затрагивает и образовательную сферу, в частности, это касается нормы о непрерывном образовании медиков. Ключевая проблема — интернатура. Положение об интернатуре было разработано еще в 2014 году, но до сих пор так и не утверждено.

Еще один момент — право на защиту персональных данных и их обработку. Существует риск невыполнения Украиной обязательств, гарантированных ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Это документ, на основании которого работает Европейский суд по правам человека. Медицинские данные особенно уязвимы. Каждый, кто заключает декларацию с врачом и хочет получать медицинскую помощь по программе медицинских гарантий, должен быть внесен в электронную систему. Это не право, а обязанность человека. На сегодня есть неоднократные обращения большого количества граждан в разных областях — люди отказываются вносить свои данные в связи со страхом потери данных и конфиденциальности.

Хочется верить, что Конституционный суд расставит правильные акценты, решение будет базироваться на юридической, а не политической составляющей. И закон о медицинской реформе будет или изложен в другой редакции, или отменен — чтобы не нарушать Конституцию, а именно — ключевые права человека.

Мифы и реалии реформы на первичке: кадровый голод, недофинансирование и профессиональное выгорание

Свое мнение в отношении закона о медицинской реформе высказала Лариса Матюха — доктор медицинских наук, профессор, президент Украинской ассоциации семейной медицины, заведующая кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Шупика:

— Была ли эффективна для пациентов и медиков реформа? Ключевой позицией является доступность медицинской помощи. Пациенты, особенно в селах, не могут добраться до первичной медицинской помощи. Закрываются ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты), поскольку непонятно, по каким принципам они финансируются. Местная власть не собирается их финансировать. Из-за кадрового голода медицинских работников, например, в Сумской, Черниговской, Херсонской областях врачи обслуживают пациентов даже на расстоянии 50‒60 км. Для того чтобы педиатру набрать необходимое количество детей (900), придется охватить несколько деревень.

В Украине с 2016 года вообще отсутствует планирование кадров медицинской отрасли. Мы не знаем, сколько к нам придет в интернатуру, чтобы получить специальность семейного врача. В позапрошлом году у нас на кафедре был 81 интерн, в этом — уже 25. Дефицит семейных врачей составляет от 30% до 50%!

Неизвестно, как при написании закона о медицинской реформе считались нагрузки на семейного врача, терапевта и педиатра (1800, 2000 и 900 пациентов соответственно). Сколько пациентов было госпитализировано, сколько ушло на второй уровень? Сегодня нет нормативов. Первичное звено может направлять сколько угодно. На вторичке зарплата меньше, между врачами первичного и вторичного звеньев возникают правовые коллизии.

Индикаторы качества оказания медицинской помощи отсутствуют.

Очень важен вопрос профессионального выгорания врачей. Это признают во всем мире. В 2016 году мы проводили анкетирование, которое показало, что почти у 80% врачей есть профессиональное выгорание.

В международных протоколах, которыми предлагает пользоваться Минздрав, в частности финских, не всегда есть зарегистрированные в Украине препараты.

Есть вопросы по профилактике. Приказ Минздрава №504 перечисляет скрининги. Например, скрининг артериальной гипертензии предлагается делать с 50 лет. Но у нас есть даже дети с повышенным артериальным давлением. Скрининг — это технологии. Абсурдно мерить давление где-то не площадях. Скрининг — это система, когда выявили заболевание и провели через лечение, человек пошел дальше в жизнь здоровым. Иначе для чего делать? У нас не определена функция скрининга как государственной методики. Хочу заметить, что Ассоциация подавала свои предложения к приказу №504, который является основным на первичке. Ни одно из них не было учтено.

При рассмотрении нововведений, вводимых законом о медицинской реформе, немало вопросов возникает и по финансированию. Что касается капитационной ставки в 370 грн на одного пациента (с возрастными коэффициентами), то было исследование «Делойт», согласно которому тариф на услуги семейного врача в несколько раз ниже рыночного уровня.

Еще одна огромная проблема — прекращено финансирование по красному списку. В зоне риска оказались категории пациентов с ВИЧ, СПИД и туберкулезом.

Вопрос координации также чрезвычайно важен. Считаю, что Минздрав сегодня является абсолютно закрытым клубом. Это создает правовые риски и для врачей, и для пациентов.