Закон про медичну реформу та Конституція — хто кого?

Напевно, жодна реформа не викликає стільки діаметрально протилежних поглядів та серйозних побоювань, як медична. Так званий закон про медичну реформу («Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення») містить положення, які суперечать Конституції. Запропоновані новації викликають занепокоєння у юристів, експертів, лікарів та пацієнтів. Остаточне слово щодо відповідності документа Основному Закону має сказати Конституційний суд.

«Ракурс» наводить думки експертів про конституційне право людини на охорону здоров’я крізь призму медичної реформи та про пошук нормативного балансу між Основним Законом та трансформацією охорони здоров'я.

Закон про медичну реформу та конституційний шлях зміни системи охорони здоров'я

Ольга Богомолець, народний депутат, голова Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров'я, поділилася своєю думкою щодо закону про медичну реформу:

— Розбудова правової держави, коли відбувається знущання з Конституції, неможлива. Хоч під якими б соусами це не подавалося. З довідкою Головного наукового юридичного управління Верховної Ради, де записані всі точки порушення законом про медичну реформу статей Конституції, був ознайомлений кожний депутат. Але закон був проголосований. Те, що відбулося в Україні, — не просто проблема охорони здоров'я. Це проблема нашої держави та державності, поваги до права, якої у нас немає.

У 2015 році рішенням парламентських слухань було схвалено Концепцію та Стратегію реформування медичної галузі, де йшлося про створення центру реформ, затвердження стандартів лікування. Без стандартів неможливо говорити про якість, захист пацієнта. Не можна говорити і про фінансування, адже воно має бути розраховане під певний стандарт — які медикаменти, обладнання треба купити. Лише після закладання цих базових цеглин можна було б далі запускати весь процес.

Що робити? Є абсолютно конституційний шлях зміни системи охорони здоров'я.

У 1999 році медичне страхування було визначено як один із видів соціального страхування у законі «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування». Нова редакція закону від 1 січня 2015 року містила у прикінцевих положеннях завдання Кабінету міністрів протягом шести місяців підготувати та подати на розгляд ВР проект закону про запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування. Це було після парламентських слухань щодо реформи системи охорони здоров'я.

Тобто восени 2016 року законопроект мав бути винесений на розгляд ВР. Однак це доручення Кабінетом міністрів виконано не було. Натомість законопроекти, розробку яких доручалося здійснити уряду, були внесені народними депутатами. У нас є три законопроекти, але вони були заблоковані в парламенті МОЗ і Кабінетом міністрів.

Для України як соціальної держави шлях визначений і прописаний. Закон про загальнообов'язкове медичне страхування дозволить те добре, що зроблено реформою у системі охорони здоров'я, втілювати надалі. Держава має сплачувати за послугу. І це правильно. Ми маємо купувати якісну стандартизовану послугу для людей. Закон про страхування має визначати, хто ж платить за цю послугу.

На сьогодні практично всі оплати перекладено на плечі людей. В бюджеті закладено 30% від потреб онкохворих. Зі 100 тис. онкохворих, які у нас з'являються щорічно, лише 30% мають закладені кошти в бюджеті на часткове фінансування їх лікування. Що робити решті — 70 тис.? Серцево-судинні хвороби — це понад 400 тис. хворих щорічно, фінансування на лікування в державному бюджеті закладене лише для 30%. Онкологія і серцево-судинні захворювання — це 80% смертності українських громадян.

Ми всі розуміємо, що сімейний лікар є дуже важливим на первинній ланці, але він не може врятувати онкохворого, яким би професійним не був, як би своєчасно не встановив діагноз. На мій погляд, ті люди, які керують сьогодні системою охорони здоров'я, — невігласи або злочинці.

Закон про медичну реформу як порушення прав людини

Ірина Сенюта — доктор юридичних наук, голова Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики НААУ, завідувачка кафедри медичного права Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького:

— Конституційний суд вже двічі — у 1998 та 2002 роках виносив рішення щодо безоплатної медичної допомоги (офіційне тлумачення положення ст. 49 Конституції «у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно»). У рішеннях вказано, що медична допомога надається всім громадянам безоплатно, і жодного гарантованого рівня бути не може.

Сьогодні ж держава законом про медичну реформу («Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення») закладає гарантований рівень, тобто змінюється конституційна парадигма. Конституційний суд є єдиним органом, покликаним тлумачити Основний Закон. Крім того, ст. 57 Конституції чітко вказує, що заборонено вносити будь-які зміни, які передбачають скасування чи обмеження обсягу прав і свобод людини. Ухваленням цього закону було порушено Конституцію. Будь-який закон у ієрархії є нижчим, ніж Конституція.

Від ініціаторів закону про медичну реформу ми багато чули про позитивні зміни. Найбільше проблем, які виникають, видно у судах, коли йдеться про неналежне надання медичної допомоги.

Перше — щодо якості медичної допомоги. Це один із трьох ключових китів — якісна, безпечна та доступна медична допомога. Для мене якісна медична допомога (і в Україні є такий інструментарій) — це клінічно-експертні комісії, які оцінюють якість через призму стандартів. Стандарти — це один з головних проблемних моментів закону про медичну реформу, а саме лікування за допомогою міжнародних клінічних протоколів.

З погляду правника, на практиці є багато проблем, адже у нас фактично оголена стандартизація в охороні здоров'я. Зокрема, лінки, які закладені у наказі №1422, не є нормативно-правовим актом. Щоб вони стали такими, їх потрібно затвердити або на рівні МОЗ, або хоча б на рівні закладу охорони здоров'я. Адаптація не передбачена.

У травні 2014 року наказом МОЗ №310 було скасовано велику кількість нормативно-правових актів. Сьогодні на практиці кесарський розтин — без загальнодержавного стандарту. У сфері медичного права справ на зрізі акушерства та гінекології найбільше. Це величезна проблема, адже кожного разу ми маємо перевіряти якість надання медичної допомоги.

Ще одна проблема в контексті закону про медичну допомогу — право на вільний вибір лікаря. У ст. 6 закону «Основи законодавства України про охорону здоров'я» чітко передбачено право на кваліфіковану медичну допомогу, включно з правом на вільний вибір лікаря. Крім того, ст. 38 гарантує право кожного на вибір лікаря та на вибір закладу охорони здоров'я. Але якщо звернути увагу на ст. 35, то побачимо, що парадигма вже змінена і ми маємо право обирати лікаря лише первинної ланки. Тому що зміни вносилися фрагментарно.

Законом про медичну реформу затверджено новий спосіб господарювання. Зокрема, заклади охорони здоров'я стають комунальними некомерційними підприємствами, тож з'являється таке поняття, як положення про клінічні заклади охорони здоров'я. Це співпраця між клінічними закладами охорони здоров'я та університетами. З цим виникає великий пласт проблем.

Чи повинні університети платити, наприклад, за комунальні послуги та бази? Є заклади, які вже заявляють такі вимоги до університетів. Ще одне питання: доценти, професори — наприклад, завідувачі кафедр, — не мають права надавати лікувальні чи діагностичні послуги, а мають виконувати лише консультативну роботу. Якщо вони хоча б на 0,25 ставки не закріплені у клінічному закладі, це все — кримінальна діяльність. У судовій практиці, на жаль, вже є такі випадки.

Закон про медичну реформу зачіпає й освітянську сферу, зокрема, це стосується норми про безперервну освіту медиків. Ключова проблема — інтернатура. Положення про інтернатуру було розроблено ще 2014 року, але до сьогодні так і не затверджене.

Ще один момент — право на захист персональних даних та їх обробку. Існує ризик невиконання Україною зобов'язань, які гарантовані ст. 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод. Це документ, на підставі якого працює Європейський суд з прав людини. Медичні дані особливо уразливі. Кожен, хто укладає декларацію з лікарем та хоче отримувати медичну допомогу за програмою медичних гарантій, повинен бути внесений в електронну систему. Це не право, а обов'язок особи. На сьогодні є неодноразові звернення великої кількості громадян в різних областях — люди відмовляються вносити свої дані у зв'язку зі страхом втрати даних та конфіденційності.

Хочеться вірити, що Конституційний суд розставить правильні акценти, рішення буде базуватися на юридичній, а не політичній складовій. І закон про медичну реформу буде або викладено в іншій редакції, або скасовано — щоб не порушувати Конституцію, а саме — ключові права людини.

Міфи та реалії реформи на первинці: кадровий голод, недофінансування та професійне вигорання

Свою думку щодо закону про медичну реформу висловила Лариса Матюха — доктор медичних наук, професор, президент Української асоціації сімейної медицини, завідувачка кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Шупика:

— Чи була ефективна для пацієнтів та медиків реформа? Ключовою позицією є доступність медичної допомоги. Пацієнти, особливо в селах, не можуть дістатися до первинної медичної допомоги. Закриваються ФАПи (фельдшерсько-акушерські пункти), адже незрозуміло, за якими принципами вони фінансуються. Місцева влада не збирається їх фінансувати. Через кадровий голод медичних працівників, наприклад, у Сумській, Чернігівській, Херсонській областях лікарі обслуговують пацієнтів навіть на відстані 50‒60 км. Для того щоби педіатру набрати необхідну кількість дітей (900), треба охопити декілька сіл.

В Україні з 2016 року взагалі відсутнє планування кадрів медичної галузі. Ми не знаємо, скільки до нас прийде в інтернатуру, щоб отримати фах сімейного лікаря. Позаминулого року у нас на кафедрі був 81 інтерн, цього року — вже 25. Дефіцит сімейних лікарів становить від 30% до 50%!

Невідомо, як при написанні закону про медичну реформу рахувалося навантаження на сімейного лікаря, терапевта та педіатра (1800, 2000 і 900 пацієнтів відповідно). Скільки пацієнтів було госпіталізовано, скільки пішло на другий рівень? Сьогодні немає нормативів. Первинна ланка може відправляти скільки завгодно. На вторинці зарплатня є меншою, між лікарями первинної та вторинної ланок виникають правові колізії.

Індикатори якості надання медичної допомоги відсутні.

Дуже важливим є питання професійного вигорання лікарів. Це визнають у всьому світі. У 2016 році ми проводили анкетування, яке показало, що майже у 80% лікарів є професійне вигорання.

Міжнародні протоколи, якими пропонує користуватися МОЗ, зокрема фінські, не завжди містять зареєстровані в Україні препарати.

Є питання щодо профілактики. Наказ МОЗ №504 перераховує скринінги. Наприклад, скринінг артеріальної гіпертензії пропонується робити з 50 років. Але у нас є навіть діти з підвищеним артеріальним тиском. Скринінг — це технології. Абсурдно міряти тиск десь не площах. Скринінг — це система, коли виявили захворювання і провели через лікування, людина пішла далі в життя здоровою. Інакше для чого його робити? У нас не визначено функцію скринінгу як державної методики. Хочу зауважити, що Асоціація подавала свої пропозиції до наказу №504, який є основним на первинці. Жодна з них не врахована.

При розгляді новацій, запроваджуваних законом про медичну реформу, чимало запитань виникає і щодо фінансування. Що стосується капітаційної ставки у 370 грн на одного пацієнта (з віковими коефіцієнтами), було дослідження «Делойт», згідно з яким тариф на послуги сімейного лікаря є в кілька разів нижчим за ринковий рівень.

Ще одна величезна проблема — припинено фінансування за червоним списком. В зоні ризику опинилися категорії пацієнтів з ВІЛ, СНІД та туберкульозом.

Питання координації також є надзвичайно важливим. Вважаю, що МОЗ сьогодні є абсолютно закритим клубом. Це створює правові ризики і для лікарів, і для пацієнтів.