Психічне здоров’я українців: допомога може стати ближчою та людянішою

За даними ВООЗ, психічне здоров’я — це одна з основних проблем як у країнах Європи, так і в усьому світі. За наслідки психічних захворювань та неадекватне лікування платить родина та суспільство в цілому. Згідно статистики, в розвинутих країнах до 40% усіх випадків інвалідності виникають через психічні розлади. Найбільш розповсюдженим психічним розладом є депресія. 50% людей із важким депресивним епізодом не отримують лікування взагалі. Лікування тяжких психічних розладів, таких, як шизофренія, в більшості країн (особливо з низькими доходами населення) асоціюється із психіатричною лікарнею, що недостатньо фінансується. Соціальні наслідки такої системи охорони психічного здоров’я дуже серйозні. Окрім душевних страждань людей із вадами психічного здоров’я, ризику суїцидів, втрати якості життя пацієнтів та їхніх родичів, суспільство ще виплачує пільги для утримання інвалідів. Ба більше, населення сприймає психічний розлад як необхідність бути поміщеним до психіатричної лікарні, стати ізгоєм суспільства, тому не звертається до психіатрів, що і є стигмою щодо психіатричної служби.

Знаковою подією стала конференція в Гельсінкі 2005 року, де було ухвалено Європейську декларацію та Європейський план дій з охорони психічного здоров’я. Україна також наголосила на проведенні реформи, що спрямована на соціальну реінтеграцію людей із вадами психічного здоров’я.

Світовий досвід, або Пріоритети та цілі реформування охорони психічного здоров'я в Україні

ВООЗ вивчала, як проходять реформи в різних країнах. Зміни відбулися в Італії, Нідерландах, Великій Британії та скандинавських країнах. Були яскраві приклади змін в Албанії, Боснії, Киргизстані та Азербайджані. Кардинальні зміни почали також відбуватися в Киргизстані, Узбекистані, Україні, Іспанії та Португалії. Усі ці країни зіткнулися з безліччю проблем під час реформування системи охорони психічного здоров’я, насамперед — із наявністю великої кількості психіатричних лікарень, недостатнім рівнем фінансування та браком професійних співробітників, психологів і соціальних робітників.

Пріоритети й цілі реформації в кожній конкретній країні у значній мірі залежать від наявних фінансових ресурсів. Так, згідно з Thornicroft & Tansella (2013), країнам із низьким рівнем ресурсів рекомендується спрямовувати свої зусилля на створення і вдосконалення служб охорони психічного здоров'я в установах первинної медичної допомоги та використання спеціалізованих послуг як резерву. Країни із середнім рівнем ресурсів мають прагнути створити розвинену службу амбулаторної допомоги, допомоги на рівні спільноти, службу короткострокової екстреної стаціонарної допомоги, а також створити службу спільнотного довгострокового перебування/проживання і професійної реабілітації. Країни з високим рівнем ресурсів на додаток до усіх цих заходів мають надавати більш диференційовані послуги — такі, як спеціалізовані амбулаторні клініки і спільнотні служби психіатричної допомоги (для пацієнтів із первинним психотичним епізодом, із харчовими розладами, деменцією тощо), лікування за місцем проживання, альтернативні форми екстреної стаціонарної допомоги, довгострокового проживання та професійної реабілітації.

Розвинуті країни забезпечили достатні інвестиції в модернізацію національних систем охорони психічного здоров’я за трьома аспектами організації психіатричної допомоги на спільнотному рівні. По-перше, були закриті в більшості традиційні психіатричні лікарні та замінені на невеличкі гуртожитки для проживання людей із тяжкими психічними розладами, центри денного перебування для проведення різних терапевтичних заходів. По-друге, налагоджена робота спільнотних служб, діяльність яких сфокусована на проведенні лікування вдома, лікування на початкових стадіях розвитку захворювання, кризовому обслуговуванні та підтримуючій терапії. По-третє, збільшена кількість персоналу, зокрема, соціальних працівників, ерготерапевтів, та забезпечена можливість навчання фахівців у нових умовах роботи.

Досвід деяких країн із низьким та середнім рівнем доходу показує, що успішне реформування системи психіатричної допомоги часто починається на тлі військових конфліктів або стихійних лих, які тимчасово притягують увагу й ресурси громадськості.

Успішний досвід реформування системи охорони психічного здоров’я полягає у наступному:

1) планування будь-яких змін із самого початку має відбуватися з урахуванням довгострокової перспективи реформування всієї системи охорони психічного здоров'я;

2) акцент має робитися на широкому колі психічних проблем (а не тільки на посттравматичних стресових розладах);

3) роль і підтримка уряду є провідними під час організації нових форм допомоги;

4) місцеві фахівці грають ключову роль у просуванні реформи системи охорони психічного здоров'я;

5) вирішальне значення має координація між установами, що надають різного роду допомогу особам із психічними розладами;

6) має бути організований ретельний огляд і перегляд національної політики та планів охорони психічного здоров'я;

7) реформування має бути направлене на поліпшення й посилення всіх рівнів (первинної, вторинної, третинної) організації допомоги;

8) працівники охорони здоров'я мають пройти додаткове навчання та отримувати необхідну організаційну підтримку під час реорганізації роботи служби;

9) ефективність нової моделі може бути перевірена шляхом організації кількох пілотних проектів, результатом яких має стати залучення додаткової підтримки й засобів для проведення реформ служби психічного здоров'я держави;

10) підтримка ключових осіб або груп може зіграти вирішальну роль у просуванні реформи в галузі психічного здоров'я й підтримати динаміку змін після завершення надзвичайної ситуації.

Надзвичайна ситуація в Україні, попри драматичні наслідки, має стати відправною точкою у швидкому та ефективному реформуванні системи охорони психічного здоров'я, яка наразі перебуває на шляху чергового скорочення ліжок. Найбільш сучасною альтернативою є розвиток спільнотних служб психічного здоров'я, які можуть органічно доповнювати наявну систему.

У Європейському плані дій охорони психічного здоров'я акцентується увага на розвитку спільнотних служб охорони психічного здоров'я й розширення ролі первинної ланки медичної допомоги.

Інтеграція в суспільство є головним аспектом роботи спільнотних служб охорони психічного здоров'я

Спільнотні служби охорони психічного здоров'я — це психіатричні служби, які надають допомогу пацієнтам із вадами психічного здоров'я, які проживають на певній території, та сприяють їхній інтеграції в життя суспільства. Інтеграція в суспільство є головним і принциповим аспектом роботи спільнотних служб і передбачає орієнтацію не лише на зменшення симптомів і поліпшення психологічного комфорту пацієнта, а й на побудову всієї реабілітаційної роботи навколо значущих для пацієнта цілей та його максимального включення в соціальне життя.

Відповідно до Європейського плану психічного здоров'я, на спільнотні служби охорони психічного здоров'я покладено виконання певного обсягу послуг, а саме:

— надання інформації і засобів самодопомоги для пацієнтів і для підтримки членів сім'ї пацієнтів (робота з оточенням);

— лікування найбільш поширених порушень психічного здоров'я;

— профілактика, лікування та психосоціальна реабілітація людей із важкими та/або комплексними порушеннями психічного здоров'я за місцем проживання пацієнтів;

— госпіталізація в установи місцевого рівня, такі, як центри здоров'я або центральні районні лікарні (як крайній засіб, за необхідності інтенсивного лікування);

— підтримка персоналу будинків-інтернатів для осіб із хронічними розладами психічного здоров'я;

— інші види послуг на регіональному або центральному рівні, включно із проведенням судово-психіатричної експертизи.

Практично це означає, що спільнотні служби прагнуть надати максимально можливу реабілітаційну допомогу за місцем проживання пацієнта (у спільнотних центрах або при виїзді додому), що в кінцевому підсумку сприяє значному скороченню часу його перебування у стаціонарі. Спільнотна служба оперативно «підхоплює» пацієнта одразу після виписки із стаціонару та забезпечує потрібну кратність медичних візитів та ретельне спостереження за станом пацієнта в перший час після виписки.

Із цією метою у складі спільнотної служби охорони психічного здоров’я існують спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я, які є окремим її підрозділом і надають допомогу в основному на дому або на базі лікувального закладу, в якому вони створені чи в якому перебуває пацієнт. Спільнотні виїзні бригади надають медичну і психосоціальну допомогу пацієнтам, які з різних причин потребують більш інтенсивних реабілітаційних втручань. Після стабілізації стану пацієнт переводиться під нагляд дільничного лікаря-психіатра, де він може продовжувати отримувати консультативну допомогу, або до денних стаціонарів, де відвідувати групові терапевтичні заняття і групи підтримки, тощо.

Загалом спільнотні служби охорони психічного здоров'я можуть мати різну організацію, специфіку і склад фахівців, залежно від конкретних потреб спільноти, виду роботи й ресурсного забезпечення психіатричної служби. Є багато моделей надання послуг на рівні спільнот, таких, як менеджмент (ведення) випадку, інтенсивний догляд на дому, профілактична робота з населенням тощо. Всі ці моделі мають свої сильні і слабкі сторони, і вибір тієї чи іншої моделі залежить від різних чинників, зокрема, від соціально-культурного контексту, організації служби охорони здоров'я, а також наявності фінансових і людських ресурсів.

На практиці допомога пацієнтам із проблемами психічного здоров'я у спільноті надається мультидисциплінарними командами, які можуть мати загальну або більш вузьку спеціалізацію за окремим нозологічними напрямками. Фахівці мультидисциплінарної команди працюють спільно, розробляючи індивідуальний план ведення кожного пацієнта, з урахуванням інтересів та бачення саме пацієнта. Для цього у мультидисциплінарній команді проводяться регулярні групові обговорення та супервізії.

Thornicroft & Tansella (2005) наголошують на основних принципах роботи спільнотних служб охорони психічного здоров'я:

— заохочення автономії пацієнта;

— забезпечення безперервності лікувального процесу;

— використання методів лікування з доведеною ефективністю і допомога пацієнтам у реальних життєвих ситуаціях;

— територіальна й тимчасова доступність допомоги;

— комплексність і повнота послуг, що надаються, справедливий розподіл ресурсів;

— відкритість і прозорість допомоги для пацієнта і його родичів;

— координація з іншими службами;

— досягнення цілей за допомогою мінімальних витрат або максимізація результатів за наявних витрат.

Наявні дослідження доводять не тільки клінічну, а й економічну ефективність спільнотних служб охорони психічного здоров'я. Більш того, пацієнти віддають перевагу цьому виду допомоги перед звичайною лікарняною системою. Спільнотні служби охорони психічного здоров'я у світі є перевіреним та перспективним варіантом розвитку психіатричної системи. Міжнародний досвід створення спільнотних служб охорони психічного здоров'я сьогодні вже враховується під час планування реформ у сфері психічного здоров'я України. Існуюча амбулаторна служба в Україні за структурою багато в чому схожа на спільнотну. Однак на практиці реалізація багатьох реабілітаційних технологій не відповідає світовому рівню. До того ж вказані моделі надання допомоги мають декілька принципових відмінностей, які в основному полягають в різному сприйнятті пацієнта та частки його участі у реабілітаційному процесі.

Нова модель та українські реалії — пілотні регіони

Із січня 2016 року за підтримки ВООЗ в Україні в чотирьох пілотних регіонах (Донецька, Сумська, Дніпропетровська та Одеська області) працюють спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я.

Фото: Слов'янська обласна психіатрична лікарня була зруйнована внаслідок бойових дій

Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я (СВБОПЗ) — група фахівців медичних, психологічних, соціальних спеціальностей, яка надає амбулаторну спеціалізовану медичну та психосоціальну допомогу особам із психічними розладами у них вдома та на території проживання спільноти.

На підставі міжнародного досвіду, практичного впровадження на території України роботи спільнотних виїзних бригад охорони психічного здоров’я фахівцями Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ підготовлено проект Галузевого стандарту надання амбулаторної психіатричної допомоги спільнотними виїзними бригадами охорони психічного здоров’я, який визначає зміст, обсяг, норми й нормативи, умови та порядок надання амбулаторної психіатричної допомоги СВБОПЗ та показники її якості. СВБОПЗ створюється у закладі охорони здоров’я, який здійснює діяльність на території адміністративно-територіальної одиниці.

Головним завданням СВБОПЗ є надання амбулаторної спеціалізованої медичної та психосоціальної допомоги особам із психічними розладами у них вдома та на території проживання спільноти, з метою попередження їхньої госпіталізації, мінімізації інвалідності та покращення якості життя. СВБОПЗ працює у взаємодії з іншими структурними підрозділами закладу, лікарями загальної практики — сімейними лікарями, лікарями-психологами і психіатрами багатопрофільних та спеціалізованих лікувальних і амбулаторно-поліклінічних закладів, амбулаторіями та фельдшерсько-акушерськими пунктами — структурними підрозділами центрів первинної медико-санітарної допомоги та громадськими об’єднаннями, що здійснюють діяльність на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці. СВБОПЗ може здійснювати виїзди до місць проживання певних категорій населення чи територіально віддалених місць проживання пацієнтів та здійснювати їх консультування на базі медичних закладів первинного чи вторинного рівня або на базі громадських організацій. Графік виїздів СВБОПЗ складається виходячи із конкретних потреб. Лікувальні та реабілітаційні заходи здійснюються персоналом СВБОПЗ відповідно до клінічних настанов та клінічних протоколів, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України. СВБОПЗ мають бути забезпечені необхідною кількістю приміщень для здійснення заходів із надання допомоги (кабінет для персоналу СВБОПЗ та кабінет для прийому осіб із психічними розладами та надання допомоги).

Фото:  Робота мобільної бригади в Слов'янську показала, що така форма надання допомоги (включно з вирішенням соціальних питань) надзвичайно актуальна в регіоні, де проживає багато переселенців

Підставою для надання допомоги СВБОПЗ є:

— направлення від сімейного лікаря, інших лікарів-спеціалістів, зокрема психіатрів спеціалізованих лікувально-психіатричних закладів або інших структур, що забезпечують нагляд, та соціальних служб відповідної спільноти;

— звернення пацієнта;

— щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) — звернення її батьків чи іншого законного представника;

— щодо особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, — звернення її опікуна до закладу охорони здоров’я;

— наявність розладу психіки, діагноз якого встановлено згідно з критеріями Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду, та який відповідає критеріям включення для надання допомоги СВБОПЗ.

Критерії включення для надання допомоги СВБОПЗ:

— пацієнти з тяжким психічним розладом (гострим або хронічним), що асоційований із вираженою психосоціальною дезадаптацією, та/або які виявляють підвищений ризик загострень, гетеро- та аутоагресивної поведінки;

— пацієнти з тяжким психічним розладом, асоційованим із низькою залученістю та прихильністю до лікування.

Критеріями виключення для надання допомоги СВБОПЗ є:

— пацієнти з розладами, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин, — як основний діагноз;

— пацієнти з розладами особистості як основний діагноз;

— пацієнти з розладами органічного генезу;

— пацієнти з помірною та важкою розумовою відсталістю.

Допомога надається СВБОПЗ після здійснення психіатричного огляду, встановлення діагнозу психічного розладу, визначення ступеню тяжкості психічного розладу, виду динамічного спостереження та ступеню психосоціальної дезадаптації.

Підставою для припинення надання допомоги СВБОПЗ пацієнту є:

— вирішення поставлених цілей та завершення виконання заходів, зазначених в індивідуальній реабілітаційній програмі;

— якщо потреби пацієнта більше не відповідають функціям СВБОПЗ;

— якщо пацієнт/його законний представник порушують режим призначень та систематично не дотримуються наданих рекомендацій;

— письмова відмова пацієнта;

— щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) — відмова її батьків чи іншого законного представника;

— щодо особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, — відмова її опікуна;

— направлення пацієнта до іншого лікувального закладу;

— зміна місця проживання/перебування пацієнта;

— смерть пацієнта.

Припинення надання допомоги здійснюється після спільного обговорення усіма членами СВБОПЗ досягнутих результатів. Інформація про припинення надання допомоги надається дільничому психіатру.

Всі пацієнти, які отримують допомогу СВБОПЗ, підлягають диспансерному або консультативному нагляду згідно з наказом МОЗ України від 22 січня 2007 року №20 «Про затвердження Інструкції з організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги».

Індивідуальна програма реабілітації є основою для надання допомоги та ґрунтується на результатах визначення індивідуальних потреб пацієнта. Індивідуальна програма реабілітації складається та узгоджується з пацієнтом та/або членом його сім'ї, та/або законним представником пацієнта і членами СВБОПЗ та переглядається через 30 днів від початку надання допомоги та у подальшому коригується відповідно до потреб.

СВБОПЗ надає допомогу населенню в чітко визначеній територіально-адміністративній одиниці з урахуванням географічного розташування та потреб місцевого населення. Рекомендована чисельність населення спільноти для надання допомоги — 100–150 тис. населення на одну СВБОПЗ. Оптимальне навантаження на одну СВБОПЗ — 120 осіб. Тривалість надання допомоги визначається залежно від стану пацієнта та становить від трьох до шести місяців. Термін надання допомоги узгоджуються з пацієнтом та/або членами його сім’ї, та/або законним представником після проведення комплексного визначення індивідуальних потреб пацієнта та складення індивідуальної програми реабілітації.

Зміст та обсяг допомоги визначається індивідуально, залежно від ступеня індивідуальної потреби кожного пацієнта та наявних ресурсів СВБОПЗ, а саме:

1. Медикаментозне лікування призначається за потребою та за показами до медикаментозної терапії психічних розладів відповідно до клінічних настанов та клінічних протоколів, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України.

2. До заходів психосоціальної допомоги відносяться:

— психоосвітня робота з пацієнтами та їхніми родинами щодо діагнозу та очікуваного перебігу захворювання, сучасних ефективних лікувальних підходів, особливостей медикаментозного лікування та їхньої можливої побічної дії;

— психоосвітні заходи, спрямовані на підвищення прихильності до лікування та залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта;

— психологічне консультування та психокорекційна робота з метою підтримки процесу одужання, вирішення проблем та досягнення цілей, поставлених пацієнтом у його індивідуальній реабілітаційній програмі;

— когнітивно-поведінкова, міжособистісна, сімейна та інші форми психотерапії з пацієнтом із метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування;

— навчання самомоніторингу та управлінню своїм станом;

— розробка індивідуального плану попередження рецидиву, який включає відомі провокуючі фактори та стратегії зменшення ризику рецидиву;

— тренінг соціальних та комунікативних навичок із метою сприяння соціальній інтеграції;

— консультування щодо забезпечення освітніх та професійних потреб, пошук можливостей та сприяння поверненню пацієнта до роботи/навчання, розвитку професійних навичок, а також навчання стратегії вирішення проблем на шляху досягнення таких цілей;

— навчання пацієнта навичкам самостійного проживання та догляду за собою з метою покращення спроможності забезпечувати свої базові повсякденні потреби;

— навчання та надання інформації щодо отримання послуг спільноти (пошта, магазин, медичні послуги, громадський транспорт тощо), як розпоряджатися грошима й особистим майном;

— практична допомога в забезпеченні базових потреб (догляд за собою, домашнє господарювання, користування транспортом та ін.) у співпраці з родичами/доглядачами та іншими службами.

3. Моніторинг соматичного стану (в межах спостереження за можливою побічною дією медикаментів) та направлення, за необхідності, на консультацію до відповідного медичного фахівця чи медичного закладу для отримання необхідної медичної допомоги.

4. Консультування щодо підвищення мотивації пацієнта до проходження регулярних медичних оглядів, підтримки здорового способу життя (харчування, фізична активність, вживання алкоголю та ін.) та зменшення шкоди здоров’ю, зокрема проведення мотиваційного інтерв’ювання.

5. Соціально-правова допомога:

— соціально-правові консультації щодо прав громадян із психічними захворюваннями;

— допомога в оформленні документів, матеріальної допомоги та в отриманні безоплатної правової допомоги.

6. Підтримка сім’ї та/або доглядачів:

— психоосвітня робота із сім’єю пацієнта щодо його захворювання та стратегій, спрямованих на підвищення прихильності до медикаментозного лікування;

— психологічне консультування щодо покращення сімейної взаємодії, навчання комунікативним навичкам, оволодіння техніками вирішення проблем та ін.;

— сімейна психотерапія, спрямована на формування оптимальної сімейної взаємодії та покращення сімейного функціонування.

Лікувальний заклад, на базі якого створюються СВБОПЗ, забезпечує необхідну їх кількість, виходячи з території обслуговування, відповідно до потреб пацієнтів та згідно зі штатним розписом. Типовий склад СВБОПЗ: лікар-психіатр, психолог (психотерапевт), сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій. Один з фахівців може виконувати функцію координатора. За потреби можливо введення до складу СВБОПЗ лікаря-нарколога.

Також за потреби можливо створення спеціалізованих дитячих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я, до складу яких входять дитячий психіатр, дитячий психолог, сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій; та спеціалізованих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я внаслідок зловживання психоактивними речовинами, до складу яких входять лікар-нарколог, психолог, сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій. У разі потреби до складу СВБОПЗ можна залучати до надання допомоги інших фахівців, зокрема, реабілітологів, юристів, медичних працівників або осіб, які пройшли відповідне навчання.

Обговорення фахівцями в Україні результатів впровадження відповідно до українських реалій та наявної амбулаторної ланки нової організаційної форми «Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я» для надання амбулаторної спеціалізованої медичної та психосоціальної допомоги є актуальним у період скорочення ліжкового фонду психіатричних закладів та переорієнтування на позалікарняні форми надання допомоги.

Наразі наявні реабілітаційні технології для людей із вадами психічного здоров’я не відповідають світовому рівню. Пропонована модель надання допомоги має декілька принципових відмінностей, а саме — інше сприйняття пацієнтом пропонованої допомоги та його відношення й участь у реабілітаційному процесі.