Медреформа: як хороші ідеї призводять до колапсу

Про те, до чого призводять непродумані реформаторські кроки, чим обернулися міжнародні закупівлі для українців і як робиться «медреформа під вибори» — Дмитро Подтуркін, співзасновник Українського медичного експертного співтовариства.

МОЗ: «Міжнародні закупівлі ліків — це найдієвіша антикорупційна реформа в охороні здоров'я, міжнародні організації заощадили до 40% виділених з бюджету грошей на ліки»

Коли Україна тільки-но починала робити міжнародні закупівлі, один з експертів ВООЗ мене запитав: «А навіщо вам це треба?». Наша країна не потребувала міжнародної допомоги в цьому питанні, адже в Україні розвинена регуляторна база, національна фармацевтика, державні інститути. Міжнародні закупівлі потрібні країнам третього світу — там, де немає «регуляторки», розвиненого внутрішнього фармацевтичного ринку і треба, щоб і закупівлі забезпечували, оминаючи ринок і контроль якості не під управлінням національного регулятора, і логістику ліків (їх фізичне переміщення від виробника до пацієнта без втрати якості) проводили не учасники ринку (яких просто немає), а приведені ззовні міжнародні оператори.

Дивно, але нам зробили «совок» у фармацевтиці: замість ринку з його ринковою регуляцією — централізоване постачання за незрозумілими й непрозорими правилами. Ніхто не прораховував, які наслідки принесе рішення про перехід на міжнародні закупівлі. Був ринок: корупційний — не корупційний, але він працював. Ліки були, встановлений певний рівень цін. Чому ціни були саме такими, ніхто не розібрався. Просто вирішили: давайте це все віддамо. Як Шаріков — «взяти все, та й поділити».

Що ми маємо фактично? Можливу економію. Економіст-професіонал завжди розбирається в джерелі економії. Нам же показують розрахунки — порівняння гривневих цін в одному періоді з цінами в доларах в іншому періоді. За рахунок чого вийшла економія? За рахунок зміни системи продажів, зняття валютних ризиків (тепер ми закуповуємо валюту централізовано, а раніше фірми закуповували самі й валютні ризики формували в ціні), за рахунок зменшення витрат на регуляторні процедури? Нас просто повідомили, що є економія.

При цьому практично розвалили всю систему медикаментозного забезпечення, розвалили систему ринку — гроші вивели й ринок перестав існувати. В результаті регіони ці групи препаратів докупити не можуть, пацієнти цього зробити також не можуть, тому що фарма взагалі перестала возити ці ліки на наш ринок.

В Україні зараз вся онкологія «чорна» або в найкращому випадку «сіра». Онкопрепарати купують через інтернет, їх привозять зі Словаччини, Польщі... Чому не завозять в Україну? Тому що основні потоки грошей пішли з країни. Раніше вакцини відомих фармвиробників можна було купити в аптеці. Наприклад, зараз фармацевтична компанія Sanofi Pasteur вирішує питання щодо продажу вакцин для України в Копенгагені, в логістичному підрозділі ЮНІСЕФ. Тримати в Україні підрозділ, який займається продажем вакцин (і в аптечному сегменті, і для регіонів та клінік), їм стало просто економічно невигідно, а значить — нецікаво. Тому вакцини провідних виробників в українських аптеках сьогодні купити неможливо. Споживач не має альтернативи: або використовуй індійську, закуплену для України ЮНІСЕФ, або не роби щеплення дитині. Подібна ситуація і з онкологічними препаратами, і з іншими дорогими лікарськими засобами госпітального сегмента номенклатури централізованих закупівель.

Національний перелік лікарських засобів, або Як потрапити в замкнуте коло

Сама по собі ідея хороша і правильна. Але якщо ми її втілюємо неправильно і починаємо реалізовувати одночасно з міжнародними закупівлями — все завалюється. Національний перелік лікарських засобів не можна було формувати на базі переліку ВООЗ (згідно з визначенням МОЗ, Національний перелік основних лікарських засобів — це перелік безпечних ліків з доведеною ефективністю, які держава гарантує пацієнтові безкоштовно). У них одні цілі, у нас — інші. У МОЗ це зрозуміли не відразу. Спочатку сформували Нацперелік на підставі приблизного переліку ВООЗ, потім усвідомили, що він не забезпечує наших завдань, і список довелося розширювати.

Далі виникла ще одна проблема: як забезпечити спільне функціювання обмежень закупівель препаратів, що не входять до Нацпереліку, з міжнародними закупівлями? І знову. Ідея була правильна: препарати широкого споживання входять до Нацпереліку і закуповуються регіонами або окремими клініками, решта (дорогі препарати для обмеженої кількості пацієнтів і окремих нозологій) — через міжнародні закупівлі.

Однак не врахували катастрофічну повільність роботи нового закупівельного механізму — і міжнародних організацій, і МОЗ, яке організує їхню роботу. Практика показала: якщо раніше (коли МОЗ само купувало на внутрішньому ринку) ліки постачалися максимум через 90 днів після отримання постачальниками передоплати, то тепер середній строк постачання медикаментів через міжнародні організації після оплати їм грошей становить понад 20 місяців (про що свідчить звіт Рахункової палати), а загальний строк від визначення потреби до реального постачання становить понад два роки. В результаті станом на 1 квітня 2018 року надійшло тільки 77% від закупівлі 2016 року, і закуплені міжнародними організаціями ще за гроші 2016 року тільки надходять в регіони.

Як у такому разі спільно функціювати системі закупівель регіонами та клініками за Нацпереліком спільно із закупівлями через міжнародні організації? Регіони просто не можуть організувати закупівлю відсутніх у них ліків за свої бюджетні гроші! Вони не можуть коректно визначити потребу закупівлі на поточний рік (потреба — це залишки на складі плюс те, що планується спожити у 2018 році. — Ред.). Як дізнатися, що і коли прийде за 2017 рік, якщо ще за 2016-й не всі лікарські засоби надійшли, а закупівлі МОЗ за 2018-й навіть не починалися?

Як регіонам у такому випадку формувати власні потреби в закупівлі препаратів і здійснювати самостійні закупівлі? Регіони бояться купувати. Якщо закупити, не озираючись на МОЗ, є ризик, що після отримання лікарських засобів з центру їх не встигнуть використати до закінчення строку придатності. А це прямі збитки державі й кримінальні справи, прецеденти яких вже, на жаль, є. В результаті регіони стали. На додаток до цього докупити ліки, що не входять до Нацпереліку, вони не можуть через те, що спочатку потрібно закупити препарати за Нацпереліком (як ми вже казали, визначити потребу важко), — виходить замкнене коло.

Реформаторські кроки не врахували українських реалій. Ніхто не прораховував ризики, тим більше ніхто не прораховував взаємодію одних реформаторських кроків з іншими. Ми завалили систему.

В Україні не розробляється механізм і запобіжники від ризиків. Від самого початку було ясно, що зміни в системі фармзабезпечення передбачають якийсь провал. Нормальна країна в такому разі робить запаси лікарських засобів і користується ними під час кризи.

Реформа первинної медичної допомоги. Доживемо — побачимо?

Чому медреформа викликає такий антагонізм? Головна проблема в тому, що вона не вирішує базової проблеми — відсутність реального фінансування в системі охорони здоров'я. Реформа не пропонує нових джерел фінансування, а рекомендує змінити систему витрачання коштів і каже, що це дозволить підвищити ефективність. Подивімося структуру витрат. У медичній сфері 70% іде на зарплати. Виникає логічне запитання: за рахунок чого збільшиться ефективність? За рахунок звільнення медиків?

Не приховується, що ця реформа робиться під вибори. Далі 2019 року ніхто не заглядає. Вона не передбачає додаткових коштів, але для того, щоби показати ефективність, гроші потрібно дати хоч комусь. Вибір пав на сімейних лікарів.

Отже, все фінансування медицини в бюджеті-2018 збільшується на трохи більш як 10%, але якщо у 2017-му на первинку йшло близько 10 млрд грн, то поточного року виділяється понад 13 млрд грн — майже на 30% більше за торішню суму (для порівняння: на спеціалізовану допомогу фінансування зростає лише на 6%).

У МОЗ вважають, що за перше півріччя декларації з лікарем підпишуть максимум третина пацієнтів. Оскільки гроші від Національної служби здоров'я (НСЗУ) отримає тільки та первинка, яка перейде на нову систему фінансування, не дивно, що за таких розкладів дохід «першопрохідців» зросте рази в два-три. Візуальний ефект буде досягнуто. Та чи можна його потім поширити на всю систему охорони здоров'я? Чи є на це ресурси? Адже тільки для того, щоб закрити фінансову потребу всієї первинки для 100% пацієнтів, за новими тарифами потрібно щонайменше 24 млрд грн, що в 1,8 разу більше, ніж виділили цього року. Звідки в бюджеті візьмуться ці гроші у 2019 році, коли за планами вся первинка буде «реформована» і почне отримувати гроші безпосередньо з НСЗУ? МОЗ обіцяло у 2019 році ще більше підняти тариф, значить, треба буде у 2019 році тільки на первинку передбачити 26–28 млрд грн. Бюджет це витримає? Питання риторичне.

Додайте до цього ще те, що для паритетного первинці збільшення фінансування іншим рівням медичної допомоги (а за планами МОЗ це має статися вже у 2020 році) в бюджеті потрібно буде закласти понад 200 млрд грн, а до цього ще й додати витрати на інші елементи системи охорони здоров'я. Думаю, всім зрозуміло, що таких грошей на охорону здоров'я бюджет не зможе виділяти навіть через десятиліття.

На завершення «фінансової» частини статті порахуймо, звідки уряд взяв гроші на старт реформи первинки в передвиборному 2018 році. Якщо врахувати інфляцію за 2017 рік (14%) і зростання заробітної плати (близько 16%), то загалом витрати функціювання медичного закладу виростають цього року в середньому на 15–16%. Вторинка отримала більше лише на 6%. Фактично перерозподілили й без того мізерний пиріг, дали гроші на первинку, забравши у всіх решти. Навіщо така реформа?

Можна взяти будь-яке місто, і вже сьогодні ми побачимо дірки в бюджеті на вторинну медичну допомогу. Наприклад, місту Прилукам на вторинку потрібно 62 млн грн, у них за субвенцією є менш як половина — лише 30 млн грн. Житомир має діру близько 50 млн грн і т. д.

Гарний пряник: чи підвищиться зарплата лікаря?

На жаль, головна ідея МОЗ — міняти, нічого не змінюючи. Нам кажуть: гроші підуть за пацієнтом, лікар отримуватиме більше грошей. Гроші йдуть не на лікаря, а на медичний заклад. Система розрахована таким чином, що пацієнт вибирає лише медичний заклад, під’єднаний до системи eHealth (насправді це незаконно, ніде не прописано, але фактично відбувається саме так).

В автономізованому медичному закладі зарплата лікаря залежатиме тільки від рішення його керівника, оскільки тарифних ставок вже не буде. Хто сказав, що це означає підвищення зарплат? В регіоні такий керівник — монополіст. Зауважте, він повністю самостійний щодо свого медичного закладу. Чому йому не зробити ремонт? Чому він раптом вирішить, що потрібно дати більше грошей лікареві? Зараз на первинці ми породжуємо неймовірну кількість проблематики.

Лікарів стимулюють пряником про підвищення зарплат. У ст. 95 Конституції України йдеться, що блага мають розподілятися справедливо. Є таке благо, як фінансове забезпечення первинної медико-санітарної допомоги. Уявіть двох жителів різних районів. На одного з них виділяється 240 грн за субвенцією, а на іншого — 370 грн через Національну службу здоров'я. Різниця стає ще більш разючою, якщо уявити двох дітей. На одну дитину через механізм субвенції йдуть 240 грн, а на іншу (через НСЗУ) — 1480 грн (для дітей 370 грн множать на коефіцієнт 4). Друга дитина отримає в 6,2 разу більше!

Як це відповідає нормі Конституції? Виходить, що за виконання однієї й тієї ж самої державної функції (або однієї й тієї ж самої роботи) люди отримують різні гроші, і це залежить не від умов життя людини або рівня надання їй медичної допомоги, а від фінансового механізму розподілу бюджетних грошей. Відразу виникає питання соціальної справедливості, рівності й равноконкурентності форм власності. Як таке може бути?

МОЗ каже про створення конкурентного середовища. Хто наразі є єдиним ліцензіатом з первинної медико-санітарної допомоги в будь-якому районі України? Районний центр ПМСД (первинної медико-санітарної допомоги). Головлікар цього центру незабаром стане директором комунального підприємства. Виходить, що єдиним ліцензіатом, під’єднаним до цієї системи на 1 квітня 2018 року, є районний центр ПМСД. Він завжди був бюджетним підприємством у районі. Головлікар цього центру, природно, має велику підтримку у депутатів місцевих рад. Як ви вважаєте, хто збере на 1 липня потрібну кількість декларацій? Можна стовідсотково сказати, що їх збере головлікар центру. У нашій країні заповнюватимуть порожні декларації, а потім вписуватимуть туди лікаря. Насправді лікар особисто не підписує цей документ. Подивіться на офіційно затверджену форму декларації в додатку до наказу МОЗ, і ви побачите, що там є підпис пацієнта, а з боку медичного закладу електронний підпис ставить уповноважена особа, а ніяк не закріплений лікар, якого ми начебто обрали. Виходить, ми обираємо не лікаря, а медзаклад. Хочете ще підтверджень цієї тези — будь ласка. Подивіться, що згідно з порядком надання первинної медичної допомоги має відбуватися під час звільнення лікаря з медустанови. Пацієнти переходять разом з ним до іншого роботодавця? Авжеж ні. Декларації анулюються, і пацієнти мають вибрати іншого лікаря. То кого ми все-таки обираємо?

Замість конкуренції ми народили монополіста на районному рівні, який самостійно розпоряджається своїми грошима, сам визначає, скільки платитиме своїм лікарям, і вибирає єдиного одержувача державних коштів у цьому районі на первинну медико-санітарну допомогу.

Перепрофілювання/закриття лікарень — потрібне підкреслити

МОЗ каже, що лікарні закриватися не будуть, будуть перепрофілюватися. На просте запитання, за рахунок кого вони будуть перепрофілюватися, було сказано, що цим опікуватиметься місцева влада.

Перепрофілювання лікарні — це інвестиційний проект тривалістю кілька років, він потребує ресурсів — кадрових, інвестиційних, тимчасових. Просте запитання: як це зробити? Треба перенавчати лікарів, закуповувати нове обладнання, міняти профіль лікарні... Будь-яка реформа передбачає систему підтримки — у нас її немає. Семінари навряд чи тут допоможуть. Отже, грошей ми взяти не можемо — залучених ресурсів немає, нас ніхто не навчає, ми взагалі не розуміємо, як це функціює. За таких розкладів зможуть лікарні перепрофілюватися?

Простий приклад. У нас є досвід реалізації проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров'я на службі у людей». Його основне завдання — поліпшення надання послуг у сфері охорони здоров'я на місцевому рівні (реалізація розрахована на п'ять років — 2015–2020). Нещодавній аудит Рахунковою палатою ходу реалізації цього проекту був невтішний. СБ пропонував Україні 500 млн дол., ми взяли 214,73 млн дол. Екватор проекту пройдено, але на цей момент вдалося використати лише 4% всіх позикових коштів. Кричущий факт: Україна на сплату відсотків за позикою витрачає таку ж саму кількість коштів, як і сам обсяг використаної позики. Цитую звіт Рахункової палати: «Водночас обсяг використаних МОЗ і облдержадміністраціями коштів позики майже дорівнює сумі бюджетних коштів, виплачених Україною кредитору за обслуговування позики за цей період часу (1,2 млн дол. США), а через незабезпечення своєчасної вибірки позики кошти, сплачені у вигляді комісійних за резервування 26 тис. дол. США (майже 650 тис. грн), фактично є втратою бюджетних коштів».

Виходить, що Україна могла зробити все те ж саме за бюджетні кошти, без залучення кредитів. Про що це говорить? Рівень компетенції виконавців на місцях не дозволяє нам взяти гроші у Світового банку під інвестиційні проекти. Тепер запитання: як вони зможуть здійснити перепрофілювання своїх клінік без грошей СБ?

Реформа охорони здоров'я й адміністративно-територіальна реформа — до чого призведе взаємодія двох теоретично правильних реформ

Чи треба директорам нових державних підприємств утримувати мережу медичних установ у районі? Кількість грошей, які вони отримують, не залежить від доступності медичних послуг, що надаються жителям району. Контроль якості надання медичної допомоги буде років за чотири. Дай Боже, щоб Національна служба здоров'я запрацювала, контроль якості поки що на рівні фантастики. Чи впливатиме місцева влада на державні підприємства центри ПМСД? Ні. У нас заборона в Господарському кодексі на втручання органів управління в поточну господарську діяльність самостійних суб'єктів, незалежно від форм власності. Чи треба цьому директору утримувати ФАПи, амбулаторії тощо? Ні. Він — унікальний монопольний одержувач грошей на первинну допомогу в своєму районі. І гроші одержує не від районної влади (як це було раніше), а з Києва.

Непродуманими кроками заклали бомбу між директором центру і лікарями, між директором і створюваними об'єднаними територіальними громадами (ОТГ). Зараз ОТГ отримують на баланс ФАПи, амбулаторії — всю інфраструктуру первинки. Виходить, що субвенційні гроші у них забирають, а на баланс соціальну інфраструктуру віддають. І чи захоче директор центру, отримавши монопольно гроші від НСЗУ, компенсувати їм витрати? Навряд чи. Він — єдиний ліцензіат. МОЗ хотіло втілити гарну ідею демонополізації первинної медичної допомоги, проте створюється система регіональних монополістів з первинки.

Ситуація з районними монополістами вигідна місцевій владі: вони увійшли в реформу і нічого не змінили. Вигідна Нацслужбі здоров'я: їм простіше підписати договір з 1 тис. районних центрів або 12 тис. суб'єктів? Монополізація первинки вигідна всім учасникам цієї системи. Вона невигідна пацієнтам і ОТГ. Громади, отримуючи субвенцію, тільки-но почали керувати первинкою, модернізувати, робити ремонти. Тепер їм це робити невигідно, вони будуть максимально дистанціюватися від первинки, адже це основна витратна частина. Неясно, хто в перехідному періоді фінансуватиме регіональну охорону здоров'я. Виходить колапс, і він вже почався.

Підготувала Оксана ШКЛЯРСЬКА