Оцениваем медицинскую реформу, или Как ваше здоровье, украинцы?

В Украине концепции и подходы к реформированию медицины менялись много раз, пожалуй, так же быстро, как происходила министериада в отраслевом министерстве. Неудивительно, что пока реального улучшения функционирования медицинской системы украинцы не почувствовали — скорее наоборот.

В 2015 году была разработана и одобрена Национальная стратегия реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015–2020 годы. Для последовательного воплощения и оценивания успешности этой стратегии актуально введение оценки доступности и качества оказания медицинской помощи в Украине. Кстати, исследования, проведенные во многих странах, показывают, что существует прямая связь между удовлетворенностью медицинской помощью и результатом лечения (выздоровлением). Объясняется это так: высокий уровень доверия к медицинским работникам способствует тщательному соблюдению схемы лечения. А вот высокий уровень недовольства зачастую называют «психологическим барьером к потреблению медицинской помощи». Так что если в обществе преобладает такое настроение, то люди избегают обращения к врачам.

Для мониторинга был введен «Индекс здоровья. Украина»*, который в этом году зафиксировал начальное фактическое состояние удовлетворенности граждан, их опыт получения медицинской помощи (амбулаторной и стационарной), поведение людей в случае возникновения проблем со здоровьем, доступность лекарственных средств и образ жизни. В последующие годы планируется отслеживать, как изменения в системе здравоохранения, происходящие в рамках реформы, отражаются на каждом из нас — конечных получателей медицинской помощи.

«Индекс здоровья. Украина» — это прежде всего инструмент, который, как надеются разработчики, поможет управленцам здравоохранения, а также тем, кто формирует политику на национальном уровне и в областях, районах, городах, оценить влияние реформы на пациентов и общество. Ожидается, что представленная информация позволит лучше понять ситуацию в области, сравнить ее с другими и общенациональными показателями, побудить к обмену опытом между регионами.

«На реализацию данного исследования нас вдохновил Европейский индекс потребителей здравоохранения, который сравнивает системы здравоохранения стран Европейского Союза и определяет оптимальный путь для их развития, и канадский опыт подобного исследования, — рассказывает Виктория Тимошевская, директор Программной инициативы «Общественное здоровье» Международного фонда «Возрождение». — Центральная роль потребителя в цивилизованных системах здравоохранения часто заметна в принятых решениях, где важной составляющей являются его потребности и мысли. Именно обратная связь потребителей и особенно тех, кто избегает обращения за услугой («непотребителей»), помогает управленцам и разработчикам политики на национальном и региональном уровнях придать медицинской помощи таких атрибутов, которые воспринимаются в обществе как характеристики качества и доступности. Почему такое название — «Индекс здоровья. Украина»? Главной целью каждой системы здравоохранения является улучшение здоровья населения».

«Индекс здоровья. Украина» включает пять составляющих, первая из которых — удовлетворенность медицинской помощью. В этом году измеряется двумя индикаторами (субпоказателями) — удовлетворенностью работой семейного врача, терапевта или участкового педиатра (выбор пал на первичное звено, ведь оно в фокусе реформы) и удовлетворенностью стационарной медицинской помощью. Еще одна составляющая индекса — обращение к врачу в случае болезни и предупреждение болезней (индикаторы — обращение за помощью в случае последней болезни или травмы и прохождение профилактического осмотра). Следующая составляющая — расходы на помощь и лекарства. Высокие расходы на медицинскую помощь и лекарственные средства зачастую рассматриваются как финансовый барьер, который имеет последствия: откладывание обращения за медицинской помощью из-за невозможности ее оплаты (индикаторы — общие расходы на лекарства, куда включены и назначенные врачом лекарственные препараты, и приобретенные самостоятельно пациентом (расходы в течение последних 30 дней) и откладывание или непосещение врача из-за финансовой недоступности).

Не только система здравоохранения может сформировать поведение пациента (например, обеспечить более дешевые услуги семейного врача, чем стационара), но и сам человек несет ответственность за свое здоровье в результате принимаемых решений и через знания, которые получает. Поэтому индекс включает важные индикаторы, касающиеся вакцинации детей и знаний симптомов инсульта. Состояние здоровья украинцев измеряется двумя индикаторами — субъективной самооценкой состояния здоровья и долей людей с избыточной массой тела, подсчитанной с помощью индекса массы тела.

Общим выводом Индекса здоровья является то, что суммарно области показали очень схожие результаты: среднее значение по Украине составляет 56 баллов. Наибольшее количество баллов набрали Николаевская и Херсонская области (63 балла), тогда как Сумская (50), Ивано-Франковская и Тернопольская области получили меньше баллов (51).

Измерение субпоказателей дает детальное представление о достижениях областей, а также о тех аспектах, которые нуждаются в дополнительной работе в отдельной области. Например, Тернопольская область является одним из лидеров в таких субпоказателях, как удовлетворенность медицинской помощью, но имеет достаточно низкий уровень обращений к врачу в случае болезни, профилактических осмотров и знаний об инсульте, что в конечном итоге дало низкий результат. Для Ивано-Франковской области самым низким показателем стали знания людей о симптомах инсульта.

Насколько украинцы довольны медицинской помощью

В среднем по Украине уровень удовлетворенности семейным врачом или участковым терапевтом составляет 70%, стационарной помощи — 62%. Самый низкий уровень удовлетворенности работой врачей первичного звена в Кировоградской области (всего 47%), ниже среднего — в Сумской (56%), в Полтавской — 58%. Больше всего довольных уровнем медицинской помощи в Тернопольской (84%), Николаевской и Черниговской (83%) областях. В Киеве 68% опрошенных довольны работой терапевтов, в Киевской области таких 77%.

Стационарной помощью наименее удовлетворены в Кировоградской области (29%), среди киевлян таких 40%, в Киевской области — 65%. Больше всего довольны стационарами в Николаевской и Тернопольской (76%), Черновицкой (73%), Черниговской и Хмельницкой (72%) областях. В отчете исследования отмечают, что, например, удовлетворенность амбулаторной помощью в Венгрии (в 2010 году) составляла 70%, стационарной — 68%. Чаще всего низкий уровень удовлетворенности наблюдается во время реформ, когда вводятся новые правила игры.

Лучшее лечение — профилактика

К сожалению, украинцы чаще всего обращаются к врачу в случаях, связанных с болезнью или проблемами со здоровьем, а не в целях профилактики.

В случае болезни к врачам чаще обращаются женщины (63%), чем мужчины (59%); а также люди старше 60 лет (65%), молодежь 18–29 лет обращается реже (57%).

Согласно данным исследования, тип местности и уровень доходов не влияет на решение о том, обращаться ли в случае болезни за помощью врача. По областям процент тех, кто обращался к врачу в течение последних 12 месяцев, колеблется от 39% (Хмельницкая область), 45% (Запорожская) до 94% в Кировоградской области. По Украине в целом за последний год обращались к врачу 62% опрошенных, в Киеве таких 65%, по Киевской области — почти каждый второй (55%).

Украинцы все же иногда прибегают к профилактическим исследованиям, прежде всего это флюорография. В течение последних 12 месяцев ее делали в среднем 60% опрошенных (57% женщин и 61% мужчин). Профессиональный медосмотр проходили в прошлом году 34% опрошенных. Чуть больше половины опрошенных женщин посещали гинеколога, 19% делали маммографию. Среди мужчин 23% посещали уролога. Кардиограмму в профилактических целях делали 42% респондентов.

На национальном уровне 59% опрошенных проходили по крайней мере один из упомянутых осмотров, в Одесской области — 36%, в Кировоградской — 39%, Тернопольской — 47%. В Киеве доля тех, кто проходит плановые проверки, достаточно низкая — 46% (Киевская область — 68%), тогда как в Черниговской и Херсонской областях этот показатель составляет 70%, в Черкасской — 73%.

Расходы на помощь и лекарства

Украинцы традиционно оценивают доступность медицинской помощи через призму доступности лекарств. Низкие показатели расходов на лекарства в Житомирской и Полтавской областях ожидаемы, поскольку здесь более 15 лет работают больничные кассы в форме благотворительных организаций.

В среднем по стране на лекарства ежемесячно расходуется 550 грн. Меньше всего на лекарственные препараты тратят в Житомирской (238 грн) и Запорожской (239) областях. Больше всего — в Ровенской (1001 грн), Тернопольской (916 грн) и Луганской (825 грн) областях. В Киеве на лекарства тратят 452 грн, по области — 824 грн.

Что касается откладывания визита к врачу и покупки лекарств по финансовым причинам, то наибольшая финансовая доступность в Ивано-Франковской области (78%). Наименее финансово доступна медицина (суммарно амбулаторная и стационарная) в Запорожской и Днепропетровской областях — всего 42% опрошенных откладывали свой визит по финансовым соображениям, в среднем по Украине — 58%.

Знания о здоровье и здоровое поведение

Результаты исследования свидетельствуют о недостаточной осведомленности населения с проявлениями инсульта, что затрудняет или даже делает невозможным своевременное обращение за надлежащей помощью. Вместе с тем, сопоставление с результатами подобных исследований может свидетельствовать об определенном улучшении ситуации, которое, возможно, связано с активизацией в последние годы образовательной деятельности государственных учреждений и негосударственных организаций.

Половина украинцев смогли назвать по крайней мере два симптома инсульта, самыми известными из которых являются внезапное онемение или потеря подвижности лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела. Около трети опрошенных (38%) указали такой симптом, как нарушение речи или трудности восприятия речи, текста, которые появились неожиданно. Внезапное нарушение координации движений, шаткость походки, головокружение и потерю сознания назвали 33% респондентов. Меньше украинцам известен такой симптом инсульта, как внезапная резкая головная боль (19%), либо резкое ухудшение зрения на один или оба глаза (12%). Лучше симптомы инсульта знают женщины, чем мужчины, жители городов, а также люди старше 40 лет. В Ивано-Франковской области только 11% назвали хотя бы два симптома инсульта, в Сумской таких лишь 15%. Хорошо осведомлены о симптоматике инсульта в Донецкой, Кировоградской, Николаевской областях (70%), еще лучше в этом разбираются в Одесской (72%), Ровенской (74%) и Запорожской областях (75%).

По результатам опроса, 25% респондентов (родителей детей до 16 лет) отказывались от обязательной вакцинации детей, 53% — временно, 35% не намерены делать прививки вообще.

Больше всего сторонников вакцинации в Киеве — 89%, Херсонской (89%), Харьковской (92%), Николаевской (92%) и Кировоградской (95%) областях. Меньше прививают детей в Хмельницкой (52%), Ивано-Франковской (56%), Львовской (60%) областях. Средний показатель по Украине составляет 75%.

Самооценка состояния здоровья

Итак, согласно самооценке 39% украинцев имеют хорошее или очень хорошее здоровье. 44% считают его посредственным, 17% — плохим или очень плохим. Несколько лучше состояние здоровья оценивают мужчины, а также, что логично, молодые люди до 29 лет (среди них 78% считают свое здоровье хорошим). Хуже всего состояние своего здоровья оценивают жители Закарпатской и Житомирской областей (всего 25% и 26% соответственно указали, что имеют хорошее здоровье), в Донецкой и Черниговской (27%), лучше чувствуют себя в Хмельницкой области (48%), Луганской (49%), Одесской и Сумской (50%).

Согласно опросу, в Украине каждый второй имеет избыточный вес тела или страдает ожирением, что является основным фактором риска развития артериальной гипертензии, метаболического синдрома, диабета и т. п. В свою очередь эти заболевания приводят к инфарктам, инсультам — основной причине инвалидизации и смертности в Украине.

Более объективным показателем является Индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах) в квадрате. Если ИМТ ниже 18,5, вес считается недостаточным; в пределах 18,5–24,9 — нормальным; избыточным при показателях 25–29,9; ИМТ более 30 свидетельствует об ожирении. Среднее значение ИМТ среди опрошенных составляет 26,5, что соответствует нижнему уровню избыточного веса. По ИМТ 2% украинцев имеют недостаточный вес, 41% — нормальный, 36% — избыточный, у 21% ожирения. Наибольшая доля людей с нормальным весом живет в Тернопольской и Херсонской областях (50%), наименьшая — в Киевской и Кировоградской (35%).

Система здравоохранения и ее реформа: взгляд потребителя

В рамках реформы децентрализации усиление роли местной власти довольно актуально. Поскольку большинство учреждений здравоохранения являются коммунальными, очевидно, что роль Министерства здравоохранения чрезмерно завышена. Население не чувствует реформы, поскольку она так и не началась, а высокие показатели в отдельных регионах являются результатом проведения пилотных проектов по реформированию в 2011–2014 годах. В Украине длительное время наблюдается ухудшение уровня удовлетворенности медицинской помощью, это открывает путь реформам, которых украинцы так ждут. Также дополнительного исследования требует вопрос «качества медицинской помощи» — что именно под этим понимают украинцы?

Итак, всем респондентам задали четыре вопроса: что для вас означает реформа здравоохранения; нужна ли вообще реформа здравоохранения; происходит ли реформа здравоохранения; от кого в большей степени зависит улучшение функционирования медицинских учреждений. Подавляющее большинство украинцев считает, что реформа медицины нужна (93%), самый высокий процент «за» реформу — в Кировоградской области (100%). В Тернопольской области этот показатель самый низкий по сравнению с другими (но все равно достаточно высокий) — 60%. Распределение ответов на этот вопрос существенно перекликается с удовлетворенностью помощью в первичном звене (помните о наименьшей доле удовлетворенных медицинской помощью в Кировоградской области и наибольшей — в Тернопольской?). Большинство опрошенных связывает реформу с качеством и доступностью медицинской помощи, наименьшая доля — с географической близостью, увеличением заработной платы медицинскому персоналу и лучшим отношением к пациентам.

На вопрос, от кого в большей степени зависит улучшение функционирования медицинских учреждений, опрошенные ответили так: президент — 37%, премьер-министр — 38%, министр здравоохранения — 74%, председатель областной государственной администрации — 10%, мэр города или сельский голова — 15%, глава районной администрации — 8%, главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения — 47%, врачи — 18%.

Поэтому министра здравоохранения считают ключевой фигурой, способной повлиять на улучшение работы медучреждений. Больше всего надежд возлагают на министра в Запорожской области (92%), Николаевской (94%), Волынской (88%), меньше всего — в Тернопольской (42%) и Хмельницкой областях (51%). Больше всего сомневались, от кого зависит улучшение в медицине, в Луганской области (28% респондентов не смогли ответить на этот вопрос).

«Оценка и опыт гражданина — потенциального или фактического потребителя медицинской помощи являются ключевыми для реформирования системы как таковой, которая фокусируется на потребностях людей, — подчеркивает В. Тимошевская. — Исследования будут продолжаться в последующие годы и измерять динамику улучшения предоставления медицинских услуг в регионах и в Украине в целом. Таким образом, мы увидим, как меняются оценки людей в каждой отдельной области в зависимости от того, каким образом в ней внедряется реформа».

*Исследование состояния здоровья украинцев и удовлетворения предоставленными медицинскими услугами было проведено Киевским международным институтом социологии в сотрудничестве с фондом «Социальные индикаторы» благодаря поддержке Международного фонда «Возрождение» с августа 2015 года по август 2016 года.

«Индекс здоровья. Украина» основывается на эмпирическом исследовании, в котором приняли участие представители домохозяйств Украины (более 10 000 респондентов). Исследование является репрезентативным для каждой области, дает возможность сравнить большинство показателей в разрезе регионов.