Вакцинация и противопоказания: иммунолог о новых правилах прививок

И вас привьем

10 декабря вступили в силу изменения, внесенные в Календарь профилактических прививок и Перечень медицинских противопоказаний к вакцинации, утвержденные Приказом № 2070 Минздрава Украины от 11 октября 2019 года.

«Окончательное решение о прививке принимает врач в зависимости от ситуации. Например, вакцинация против желтой лихорадки противопоказана беременным, однако если беременная собирается переезжать в эндемичный регион, рекомендовано сделать прививки от этой болезни», — приводит пример новелл Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ). Кстати, новый приказ, которым теперь стоит руководствоваться медицинским работникам, на сайте Минздрава найти на момент написания статьи не удалось.

Чем руководствовались, внося изменения в перечень противопоказаний? Нужно обеспечить уровень охвата прививками не менее 95%, отвечают в Минздраве. «Чрезмерный, отягощенный, иногда необоснованный список противопоказаний для проведения профилактических прививок был значительными препятствием для достижения высокого уровня охвата населения», — написала на своей странице в Facebook министр здравоохранения Зоряна Скалецкая после подписания нового приказа. 

Вакцинация и противопоказания по-новому

Новый перечень противопоказаний к вакцинации (далее — Перечень), по мнению разработчиков, имеет следующие преимущества:

— дает ответы по многим клиническим состояниям, с которыми сталкиваются врачи в повседневной практике, и их детализацию;

— введено понятие «предостережение» и предоставлено больше возможностей для принятия решений врачом первичного звена относительно целесообразности вакцинации;

— добавлены ситуации, по которым ранее не было рекомендаций относительно вакцинации (например, вакцинация перед и после оперативных вмешательств);

— медицинские противопоказания разделены на абсолютные противопоказания к прививке и предостережения от вакцинации.

В документе объясняется, что абсолютные противопоказания — это состояние пациента (болезнь, обострение болезни или клиническое состояние), при котором существует четко определенная вероятность возникновения серьезной побочной реакции на введение вакцины. Абсолютные противопоказания могут быть постоянными и временными в зависимости от вакцины (живой или инактивированной) и клинического состояния пациента.

Предостережения от вакцинации — ситуации, когда врачу приходиться учитывать преимущества прививки с возможными рисками. В этом случае окончательное решение по прививке принимает врач. При необходимости дополнительной информации о диагнозе, течении заболевания и дополнительных обследований врач направляет пациента к профильному специалисту.

Ранее, согласно приказу МЗ Украины от 16.09.2011 № 595, медицинские противопоказания к прививкам каждому лицу определяла комиссия по вопросам прививок, которая сейчас фактически не работает.

Обновленный Перечень учитывает современные международные рекомендации ВОЗ, CDC, рекомендации американской ассоциации инфекционистов. Судя по сообщению НСЗУ, новый перечень согласован с австралийскими, канадскими и британскими рекомендациями по профилактическим прививкам во время различных клинических состояний с учетом доказательной базы.

Нерасщепленные вакцины дешевле примерно раз в 100

Все бы ничего, но вакцины, применяемые в этих странах, и закупаемые за бюджетные деньги Украиной — несколько разнятся. Например, вакцина АКДС (против коклюша, дифтерии и столбняка). В Западной Европе и США для профилактики данных заболеваний используются современные расщепленные вакцины (их еще называют более легкими), в Африке и Украине — нерасщепленные. Европейскими вакцинами можно привиться в частных клиниках, но это по карману далеко не каждой украинской семье.

Ответ на вопрос, почему государство, стремящееся в Европу, в последние годы практически отказалось от привычных украинцам вакцин, кроется в цене. Нерасщепленные вакцины дешевле примерно раз в 100. Как правило, они тяжелее переносятся, но у нас их часто называют «более действенными». Соизмеряя риски между серьезными заболеваниями и вакцинацией как их профилактикой, безусловно, следует прививаться. Тем, что есть. Увеличит ли охват прививками закупка государством дешевых вакцин — сомнительно.

Больше свободы врачам, но есть неприемлемые вещи — иммунолог

По мнению иммунолога Андрея Волянского, заведующего лабораторией иммунореабилитологии Института микробиологии и иммунологии им. И. Мечникова, занимающегося вакцинацией не один десяток лет, обновленный перечень имеет несколько плюсов:

— предполагает большую свободу врача при предоставлении отвода от вакцинации: «противопоказания к вакцинации устанавливаются врачом, который решает вопросы о проведении вакцинации в соответствии с рекомендациями, изложенными в этом Перечне и других национальных рекомендациях»;

— возможность проведения кожных проб с вакцинами. Правда, только при предполагаемой аллергической реакции на яичный белок, желатин, дрожжи;

— возможность введения вакцин дробно при позитивной внутрикожной пробе;

— предполагается проводить анализы, определяющие появление антител (сероконверсию), правда только ВИЧ-инфицированным и только против гепатита А и В. (логичнее определять не факт сероконверсии, а количество антител).

По мнению А. Волянского, документ содержит множество внутренних противоречий, а также противоречий базовым приказам №551 «Об усовершенствовании проведения профилактических прививок в Украине» и № 595 «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроле качества и оборота медицинских иммунобиологических препаратов».

В документе много неточностей, неопределенных терминов, расплывчатых формулировок. Например, что такое «серьезная побочная реакция»? В законе есть термин «поствакцинальные осложнения — тяжелые и (или) устойчивые расстройства здоровья, вызванные применением медицинских иммунобиологических препаратов». Что понимать под терминами «тяжелая аллергическая реакция», «тяжелая аллергия», «возможная аллергия»?

Прививки новорожденным — «вскоре после рождения»

Что имели в виду разработчики приказа, написав «скриннинговые обследования относительно аллергии к яичному белку» — остается за кадром. В разделе о недоношенных детях есть такая фраза: «Дети, родившиеся позднее 34 недели гестации, могут быть привиты БЦЖ вскоре после рождения». «Вскоре» — это через 2 минуты, день или месяц после рождения?

«Есть однозначно неприемлемые вещи — вакцинация новорожденных с недоношенностью и/или низкой массой тела против гепатита В и БЦЖ», — пишет Андрей Волянский на своей странице в Facebook.

В документе говорится: «Первая доза вакцины против гепатита В вводится в первые 12 часов жизни ребенка независимо от массы тела. Новорожденным с массой тела до 2000 г вакцинация против гепатита В проводится независимо от статуса матери относительно гепатита В».

«То есть ребенка с весом 1000 г, рожденного от матери, не являющейся носителем гепатита В, нужно прививать в течение 12 часов после рождения? Это бред!» —  полагает Андрей Волянский.

«Прививка БЦЖ только что рожденных детей с низкой массой тела проводится по достижении ребенком массы тела 2000 г» — говорится в обновленном документе, что противоречит основному приказу (БЦЖ не вводится при массе ниже 2500 г).

Нет четкого алгоритма действий при аллергических реакциях на предыдущее введение вакцины или на компоненты. По словам иммунолога, при анафилактических реакциях на яичный белок авторы предлагают вводить вакцины против гриппа и КПК без дополнительных мер предосторожности, против желтой лихорадки — с кожной пробой, хотя все эти вакцины производятся с использованием куриных эмбрионов с некоторыми техническими различиями. При анафилактических реакциях на неомицин и/или полимиксин в анамнезе вакцинация противопоказана.

Ранее детям с врожденными комбинированными иммунодефицитами и первичной агаммоглобулинемией никакие вакцины не вводились. Теперь предлагается вводить инактивированные. А вдруг антитела выработаются?

Вакцинация, ВИЧ и повышенная температура

В разделе о ВИЧ-инфицированных предполагается вакцинировать БЦЖ в роддоме новорожденных от позитивных матерей. Это противоречит основному приказу, в соответствие с которым любая вакцинация живыми препаратами проводится только после уточнения ВИЧ-статуса.

Согласно документу, острые заболевания с температурой до 38,0 °C не являются противопоказанием для рутинной вакцинации. В п. 5.1 приказа подчеркивается, что «вакцинация во время острого заболевания не снижает иммунный ответ на введение вакцин или увеличение риска возникновения побочных реакций. Отсутствует влияние на формирование иммунного ответа на вакцинацию лиц с острой формой болезни с легким течением как без, так и с повышением температуры до 38,0 °С. Такие состояния не являются противопоказаниями для проведения как плановой, так и экстренной вакцинации».

Также в приказе говорится, что «незначительные нарушения в состоянии здоровья (протезирование зубов, диспепсия, простуда с повышенной температурой или без), которые часто встречаются у детей первых лет жизни, не являются противопоказаниями к вакцинации».

«К вакцинации остро больных людей с повышенной температурой можно относиться по-разному, но, на мой взгляд, можно рекомендовать только в особых ситуациях», — считает иммунолог.

* * *

В условиях массового недоверия украинцев к вакцинации «принуждение к прививкам» вряд ли приведет к повышению охвата. Агрессивная пропаганда — не помощник в борьбе с антивакцинальными настроениями. А вот более пристальное внимание к повышению квалификации медиков, занимающихся вакцинацией, уверенность в их компетентности, расследование каждого случая нетипичной реакции на прививки и качественные вакцины могли бы попытаться справиться с этой задачей.