Коронавирус можно победить, или Как лечат COVID-19 в Израиле и Украине — найдите отличия

«Израиль стал первой страной, которая преодолела COVID-19», — заявил в начале марта премьер-министр страны Биньямин Нетаньяху. Если в январе ежедневно фиксировалось около 10 тысяч случаев COVID-19, то сейчас — до 200. Страна частично снимает маски: они перестали быть обязательным атрибутом на улице, но в закрытых помещениях находиться без масок еще нельзя. Если в прошлом году Израиль отмечал праздник Песах в условиях крайне жесткого карантина (комендантский час, запрет на массовые молитвы в синагогах, ограничения на передвижение даже между районами одного города и крупные штрафы за нарушение условий локдауна), то в этом году столь строгие ограничения накануне Песаха оказались не нужны. В начале марта карантин ослабили, но не для всех. В стране вновь заработали кафе и рестораны, однако внутрь пускают лишь посетителей с «зелеными паспортами». Остальным приходится довольствоваться улицей. Заработали вузы, спортзалы, бассейны, кинотеатры и выставки, но посещать их могут только вакцинированные граждане. Штрафы за нарушение высокие, достигающие трех тысяч долларов.

Израилю удалось стать одним из лидеров по темпам вакцинации от коронавируса в мире. Массовая COVID-вакцинация стартовала здесь 20 декабря. Сегодня полностью вакцинированы (получили обе дозы вакцины) более 53% населения страны и свыше 73% взрослого населения (старше 16 лет). Какой будет жизнь после пандемии? Похоже, одним из первых об этом узнает Израиль, возвращающийся к привычной допандемической жизни. Как стране это удалось, и что Украина могла бы взять на вооружение?

«У нас нет случаев, когда один врач назначает одно лечение, а другой — другое» — о доверии к медицине и успешной вакцинации

На успех Израиля в борьбе с опостылевшим коронавирусом реагируют по-разному. Кто-то восхищается, другие называют страну испытательным полигоном, программу борьбы с коронавирусом — предвыборной кампанией... Как бы там ни было, но Израилю, пережившему три локдауна, удалось организовать одну из самых быстрых прививочных кампаний в мире. В то время как многим странам придется долго стоять в очереди за вакцинами, Израиль обеспечил своих граждан достаточным количеством иммунобиологических препаратов. Как это удалось? Власти Израиля были крайне упорными в переговорах с производителем Pfizer/BioNTech. Поговаривают, что Нетаньяху то и дело не давал покоя гендиректору компании Альберту Бурлу, донимая звонками даже ночью. В конце концов, контракт на поставку вакцин удалось заполучить, правда, на особых условиях. Во-первых, Израиль заплатил за препарат значительно дороже ЕС и США (по разным данным, от 23 до 40 евро за дозу вместо 12). Во-вторых, за возможность масштабной и бесперебойной поставки вакцин страна обязалась регулярно предоставлять Pfizer/BioNTech информацию о результатах, влиянии вакцинации на пандемию. Не обошлось и без помощи армии: созданный специальный штаб отвечал за тестирование, надзор за карантином и вакцинацию.

Нельзя не отметить, что Израиль подошел производителю Pfizer/BioNTech как пилотная страна для вакцинации еще и потому, что это государство с довольно небольшой численностью населения в 9,3 миллиона человек, а такжес высокой степенью диджитализации системы здравоохранения (электронными медицинскими картами здесь пользуются 99% жителей).

Вакцинация в Израиле — дело добровольное. В Украине тоже, но результаты очень разные. «У нас сработала не только система здравоохранения, но и граждане. Человеческая жизнь в Израиле — это самое ценное, и люди это знают», — говорит израильский врач-реаниматолог, работающий в ковидном отделении, известный эксперт в области доказательной медицины Борис Бриль. Израиль не единожды обменивал павших солдат на множество живых террористов. Это ли не пример ценности каждого человека для страны?

Как мотивировали людей на вакцинацию? «Это доверие к системе здравоохранения и врачам. У нас нет случаев, когда один врач назначает одно лечение, а другой — другое. Есть доказательная медицина, — объясняет Борис Бриль. — Все врачи говорят одно и то же. А если ты говоришь то, что не доказано исследованиями, то подпадаешь под уголовную ответственность. Такой врач теряет лицензию и не сможет работать. В Израиле невозможно купить большинство лекарств без рецепта. Рецепт — это в первую очередь защита пациента от врача. Люди знают: если я как врач причиню им вред, меня можно посадить, с меня можно взыскать компенсацию. Поэтому все врачи читают протоколы и говорят одно и то же».

Показательный случай произошел с одним из израильских медиков. Врач говорил пациентам, что не доверяет вакцинам. Медику дали два месяца, чтобы доказать свою правоту, как минимум продемонстрировать заслуживающие внимания исследования. Он не смог этого сделать. Как итог — лишение медицинской лицензии. Этим дело не ограничилось. По словам Б.Бриля, в отношении эскулапа готовится коллективный иск от людей, которые из-за его лекций не пошли вакцинироваться и заболели коронавирусной инфекцией.

Лекарства, повышающие смертность в разы, — что в Украине делают не так

Смертность от COVID-19 в Израиле составляет 1% — это один из самых низких показателей в мире. В Израиле стационары не были забиты больными, как сейчас происходит в нашей стране. Почему у нас так много госпитализированных пациентов, а стационары на грани коллапса? «В Украине человек попадает в больницу не потому, что заболел COVID-19, а потому что его лечили дома неправильно. В большинстве своем пациенты поступают в стационары из-за неверного лечения, назначенного или семейным врачом, или другом из больницы по телефону, соседями либо YouTube-каналами», — считает Борис Бриль, находящийся на связи с коллегами из Украины и довольно часто бывающий в нашей стране.

Вам назначают антибиотики при «короне»? Спросите у врача, на каком основании.По словам эксперта, в Израиле пациентам на дому, с легким течением коронавирусной инфекции, не назначают антибиотики, стероиды и антикоагулянты. «Пациентам в Израиле без подтвержденной бактериальной инфекции (это должно быть подкреплено анализами — лейкоцитоз и частично прокальцитонин) антибиотики не назначают. Хрипы в легких не являются показанием к назначению антибиотиков. Определить на слух, бактериальное поражение легких или вирусное, не способен ни один врач», — говорит медик.

Использование антибиотиков при коронавирусе превентивно, то есть профилактически, по одним данным, повышает смертность в 2,5 раза, по другим — и вовсе в шесть раз — предостерегает эксперт. Однозначно это приводит к утяжелению течения заболевания и повышению смертности. Если посмотреть на исследования, при ковиде только у 5,8–9% госпитализированных (!) пациентов присоединяется бактериальная инфекция.

Увы, но в Украине антибиотики коронавирусным пациентам часто назначаются буквально с первых дней заболевания. Наверное, из-за страха как пациентов, так и врачей. Например, моей приятельнице с легкой симптоматикой и результатами анализа крови, которым позавидует космонавт, семейный врач назначила антибактериальный препарат. А если после такого лечения у пациента действительно присоединится бактериальная инфекция? Лечить ее будет тяжело, как правило, сражаться придется уже с супербактерией.

Длительная температура при COVID-19, вплоть до двух недель, также не означает, что присоединилась бактериальная инфекция. Для оценки тяжести течения COVID-19 врачи пользуются шкалой National Early Warning Score (NEWS-2). Основные критерии — сатурация (насыщение крови кислородом, измеряется прибором, похожим на прищепку, — пульсоксиметром), количество дыханий в минуту, стабильность гемодинамики, сознания. «Несмотря на высокую температуру, кашель, если нет снижения сатурации (до 94 паниковать не нужно), нет повышения дыхательных движений свыше 24–25, — это легкое течение заболевания. Симптоматическое лечение, обильное питье и покой, — советует Борис Бриль. — Если вам некомфортно с высокой температурой, сбивайте — парацетамолом, ибупрофеном. Не нужно пугаться температуры 38 градусов в течение двух недель! Надо успокоиться, не применять большое количество препаратов. А если все же наступит момент, когда терапия понадобится, она сработает в нужное время и в нужном месте».

Переболев «короной», немало людей жалуется на температурный хвост, субфебрильная температура в 37 с хвостиком может держаться и после выздоровления. «У большинства людей это вариант ПТСР (посттравматического стрессового расстройства). Подобных случаев много на постсоветском пространстве и там, где пандемия захлестнула, — объясняет эксперт. — В Израиле таких пациентов мы почти не видим. Семейные доктора выписывают успокоительные, кому-то антидепрессанты, кому-то каннабис— у нас это разрешено. И все успокоились. Если же у человека было большое поражение легких, мультиорганное поражение, то нужно помнить, что процесс заживления — это повышение метаболизма и всегда приводит к повышению температуры».

Повышение СОЭ, СРБ (С-реактивный белок) не означает, что присоединилась бактериальная инфекция. «Простите, но это мракобесие. Если бы израильский врач назначил в этой ситуации антибиотик, последовало бы разбирательство Минздрава с комиссиями и подозрениями в медицинской халатности», — говорит Б.Бриль и добавляет, что СОЭ и СРБ не являются специфическими маркерами бактериальной инфекции. «Если я, не дай Бог, сломаю ногу, то у меня СРБ и СОЭ тоже повысятся», — отмечает врач.

С коллегой из Израиля согласен профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А.Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов, член рабочей группы по разработке протокола «Оказание медицинской помощи для лечения COVID-19» Сергей Дубров: «Если у нас проанализировать назначения — и амбулаторные, и стационарные — тех же антибактериальных препаратов, фуфломицинов в огромном количестве, я глубоко убежден, что тяжелое течение у многих пациентов связано именно с неправильным назначением или консультациями с друзьями по телефону. В украинском протоколе прописаны критерии, говорящие о присоединении бактериальной инфекции. Это лейкоцитоз, гнойные мокроты, повышение уровня прокальцитонина. 95–97% заболевших не требуют лечения ковида антибиотиками».

Еще одна ошибка в лечении — назначение ГКС (глюкокортикостероидов) не по показаниям.Например, дексаметазона. «Стероиды не даются при легкой форме ни в каких дозах. Стероиды не являются препаратами для снижения температуры, — говорит эксперт из Израиля. — В одном из ведущих медицинских журналов была опубликована большая работа, показавшая, что назначение стероидов на ранних этапах COVID-19 увеличивает тяжесть болезни и повышает смертность. Это четко доказанный факт! Стероиды могут привести к присоединению бактериальной инфекции, — этот механизм известен давно. У стероидов есть свое терапевтическое окно. ГКС при ковиде назначаются только госпитальным больным».

Почему не нужно бежать на КТ? «Мы и так знаем, что при ковиде есть поражение легких. Выискивать процент поражения легких на компьютерной томографии нет смысла. К тому же человек с температурой может болеть вовсе не ковидом, но на обследовании его подхватить», — предостерегает Борис Бриль. По словам врача, в Израиле КТ не используется для диагностики коронавирусной инфекции, а проводится в случае тяжелого течения заболевания. Для диагностики «короны» золотым стандартом все так же служит ПЦР, а для избежания ошибок делают два теста подряд.

Насколько популярны в Израиле витамины С и D, цинк? В отношении витаминов, БАДов в Израиле нет строгих противопоказаний к их назначению. Врачи назначают их тревожным пациентам, но в сдержанных дозах (то есть не превышают 1000 единиц витамина D и 500 мг витамина С).

Еще в Израиле больные не ходят в поликлиники. Заболев, звонят семейному врачу или в Минздрав. На дом приезжает мобильная бригада, делает тесты, измеряет сатурацию, оценивает состояние больного. Для ПЦР-тестов также были организованы мобильные места, сегодня их свернули из-за спада количества больных. А как у нас? По-разному. Например, мою приятельницу, заболевшую COVID-19, семейный врач заставляла приходить в поликлинику регулярно. Обессиленная, она тащилась на прием (иначе не продлят больничный) и сползала со стула, дожидаясь своей очереди. Похоже, врача мало интересовало, скольких людей она могла заразить.

Если кто-то из близких, не дай Бог, окажется в стационаре, чаще всего он попросту исчезает внутри ковидной больницы. Родственников, естественно, туда не пускают. Тяжелые пациенты не всегда могут пользоваться телефонами. Недавний случай из жизни. Близкие интересуются у лечащего врача, чем лечат их пациента в больнице? Ответ: «Чем надо, тем и лечим». А как в Израиле? Родственники первой степени родства получают всю информацию о лечении близкого человека. «Обычно, когда пациент ложится в больницу, он подписывает документ, уведомляет, кому сообщать о своем состоянии. Если этот человек придет за данной информацией, но врач не даст ее, последний может сесть в тюрьму. Например, я с девяти до одиннадцати вечера звонил родственникам своих пациентов и рассказывал о состоянии их родных», — рассказывает Борис Бриль.

Борьба с пандемией успешна, если все шестеренки механизма противодействия работают хорошо и слаженно. Это не только локдауны и соблюдение ограничений, когда забота о близких становится выше собственного комфорта. Не только доверие к медицинской системе, следование протоколу лечения, вакцинация и наличие антиковидных вакцин. Это и оснащение больниц. «Кислород — это не панацея. Кислородный концентратор дает кислород, а пациентам нужны CPAP. Этот аппарат добавляет давление на вдохе. Человек не может вдохнуть полной грудью, у него поражены легкие. Чтобы расправлять бронхи, и нужны такие аппараты, но их нет. Многие пациенты сами привозят. А если нет? Как лечить в этом случае?» — задается вопросом израильский врач, побывавший в нескольких украинских больницах.