Коронавірус можна перемогти, або Як лікують COVID-19 в Ізраїлі й Україні — знайдіть відмінності

«Ізраїль став першою країною, яка подолала COVID-19», — заявив на початку березня прем’єр-міністр країни Біньямін Нетаньяху. Якщо в січні щодня фіксували близько 10 тисяч випадків COVID-19, то зараз — до 200. Країна частково знімає маски: вони перестали бути обов’язковим атрибутом на вулиці, але в закритих приміщеннях перебувати без масок ще не можна. Якщо торік Ізраїль святкував Песах в умовах надзвичайно жорсткого карантину (комендантська година, заборона на масові молитви в синагогах, обмеження на пересування навіть між районами одного міста і великі штрафи за порушення умов локдауну), то цього року такі суворі обмеження напередодні Песаха не знадобилися. На початку березня карантин послабили, але не для всіх. У країні знову запрацювали кафе і ресторани, проте всередину пускають лише відвідувачів із «зеленими паспортами». Решті доводиться задовольнятися вулицею. Запрацювали вищі навчальні заклади, спортзали, басейни, кінотеатри та виставки, але відвідувати їх можуть лише вакциновані громадяни. Штрафи за порушення високі й сягають трьох тисяч доларів.

Ізраїлю вдалося стати одним із лідерів за темпами щеплення від коронавірусу в світі. Масова COVID-вакцинація стартувала тут 20 грудня. Сьогодні повністю вакциновано (введено обидві дози вакцини) понад 53% населення країни і більш як 73% дорослого населення (старше 16 років). Яким буде життя після пандемії? Схоже, одним із перших про це дізнається Ізраїль, що повертається до звичного допандемічного життя. Як країні це вдалося, і що Україна могла б узяти на озброєння?

«У нас немає випадків, коли один лікар призначає одне лікування, а інший — інше» — про довіру до медицини та успішну вакцинацію

На успіх Ізраїлю в боротьбі з остогидлим коронавірусом реагують по-різному. Хтось захоплюється, інші називають країну випробувальним полігоном, програму боротьби з коронавірусом — передвиборною кампанією... Хай там як, але Ізраїлю, що пережив три локдауни, вдалося організувати одну із найшвидших прищеплювальних кампаній у світі. У той час як багатьом країнам доведеться довго стояти в черзі за вакцинами, Ізраїль забезпечив своїх громадян достатньою кількістю імунобіологічних препаратів. Як це вдалося? Влада Ізраїлю була вкрай наполегливою в переговорах із виробником Pfizer/BioNTech. Подейкують, що Нетаньяху буквально не давав спокою гендиректору компанії Альберту Бурлу, телефонуючи навіть уночі. Зрештою, контракт на поставку вакцин удалося роздобути, щоправда, на особливих умовах. По-перше, Ізраїль заплатив за препарат значно дорожче від ЄС і США (за різними даними, від 23 до 40 євро за дозу замість 12). По-друге, за можливість масштабної та безперебійної поставки вакцин країна взяла на себе зобов’язання регулярно надавати Pfizer/BioNTech інформацію про результати, вплив вакцинації на пандемію. Не обійшлося і без допомоги армії: створений спеціальний штаб відповідав за тестування, нагляд за карантином і вакцинацію.

Не можна не зауважити, що Ізраїль підійшов виробнику Pfizer/BioNTech як пілотна країна для вакцинації ще й тому, що це держава з досить невеликою чисельністю населення в 9,3 мільйона чоловік, а такожіз високим ступенем діджиталізаціі системи охорони здоров’я (електронними медичними картками тут користуються 99% жителів).

Вакцинація в Ізраїлі — справа добровільна. В Україні теж, але результати дуже різні. «У нас спрацювала не лише система охорони здоров’я, а й громадяни. Людське життя в Ізраїлі — це найцінніше, і люди це знають », — каже ізраїльський лікар-реаніматолог, який працює в ковідному відділенні, відомий експерт у сфері доказової медицини Борис Бриль. Ізраїль неодноразово обмінював полеглих солдатів на чимало живих терористів. Чи це не приклад цінності кожної людини для країни?

Як мотивували людей на вакцинацію? «Це довіра до системи охорони здоров’я і лікарів. У нас немає випадків, коли один лікар призначає одне лікування, а інший — інше. Є доказова медицина, — пояснює Борис Бриль. — Усі лікарі говорять одне і те ж саме. А якщо ти говориш те, що не доведено дослідженнями, то підпадаєш під кримінальну відповідальність. Такий лікар втрачає ліцензію і не зможе працювати. В Ізраїлі неможливо купити більшість ліків без рецепта. Рецепт — це передусім захист пацієнта від лікаря. Люди знають: якщо я як лікар завдам їм шкоди, мене можна посадити, з мене можна стягнути компенсацію. Тому всі лікарі читають протоколи і говорять одне і те ж саме».

Показовий випадок стався з одним із ізраїльських медиків. Лікар казав пацієнтам, що не довіряє вакцинам. Медику дали два місяці, аби довести свою правоту, як мінімум продемонструвати дослідження, що заслуговують на увагу. Він не зміг цього зробити. Як підсумок — позбавлення медичної ліцензії. Цим справа не обмежилася. За словами Б.Бриля, щодо ескулапа готується колективний позов від людей, які через його лекції не пішли вакцинуватися і захворіли на коронавірусну інфекцію.

Ліки, які підвищують смертність у рази, — що в Україні роблять не так

Смертність від COVID-19 в Ізраїлі становить 1% — це один із найнижчих показників у світі. В Ізраїлі стаціонари були забиті хворими, як зараз відбувається в нашій країні. Чому у нас так багато госпіталізованих пацієнтів, а стаціонари на межі колапсу? «В Україні людина потрапляє в лікарню не тому, що захворіла на COVID-19, а тому що її лікували вдома неправильно. Здебільшого пацієнти надходять до стаціонарів через неправильне лікування, призначене або сімейним лікарем, або кимсь іншим із лікарні по телефону, сусідами або YouTube-каналами», — вважає Борис Бриль, який перебуває на зв’язку з колегами з України та досить часто буває в нашій країні.

Вам призначають антибіотики при «короні»? Запитайте у лікаря, на якій підставі.За словами експерта, в Ізраїлі пацієнтам удома, з легким перебігом коронавірусної інфекції, не призначають антибіотиків, стероїдів і антикоагулянтів. «Пацієнтам в Ізраїлі без підтвердженої бактеріальної інфекції (це потрібно підкріпити аналізами — лейкоцитоз і частково прокальцитонін) антибіотиків не призначають. Хрипи в легенях не є показанням до призначення антибіотиків. Визначити на слух, бактеріальне ураження легень або вірусне, не здатен жодний лікар», — каже медик.

Використання антибіотиків при коронавірусі превентивно, тобто профілактично, за одними даними, підвищує смертність у 2,5 разу, за іншими — взагалі в шість разів — застерігає експерт. Однозначно це призводить до більш важкого перебігу захворювання та підвищення смертності. Якщо подивитися на дослідження, при ковіді лише у 5,8–9% госпіталізованих (!) пацієнтів приєднується бактеріальна інфекція.

На жаль, в Україні антибіотики коронавірусним пацієнтам часто призначають буквально з перших днів захворювання. Напевно, через страх як пацієнтів, так і лікарів. Наприклад, моїй приятельці з легкою симптоматикою і результатами аналізу крові, яким позаздрить космонавт, сімейний лікар призначила антибактеріальний препарат. А якщо після такого лікування у пацієнта дійсно приєднається бактеріальна інфекція? Лікувати її буде важко, як правило, боротися доведеться вже з супербактеріями.

Тривала температура при COVID-19, аж до двох тижнів, також не означає, що приєдналася бактеріальна інфекція. Для оцінки тяжкості перебігу COVID-19 лікарі користуються шкалою National Early Warning Score (NEWS-2). Основні критерії — сатурація (насичення крові киснем, вимірюється приладом, схожим на прищіпку, — пульсоксиметром), кількість подихів на хвилину, стабільність гемодинаміки, свідомості. «Попри високу температуру, кашель, якщо немає зниження сатурації (до 94 панікувати не слуд), немає підвищення дихальних рухів понад 24–25, — це легкий перебіг захворювання. Симптоматичне лікування, рясне пиття і спокій, — радить Борис Бриль. — Якщо вам некомфортно з високою температурою, збивайте — парацетамолом, ібупрофеном. Не потрібно лякатися температури 38 градусів протягом двох тижнів! Треба заспокоїтися, не застосовувати великої кількості препаратів. А якщо все ж настане момент, коли терапія знадобиться, вона спрацює в потрібний час і в потрібному місці».

Перехворівши на «корону», чимало людей скаржаться на температурний хвіст, субфебрильна температура в 37 із хвостиком може триматися і після одужання. «У більшості людей це варіант ПТСР (посттравматичного стресового розладу). Таких випадків багато на пострадянському просторі і там, де пандемія захлеснула, — пояснює експерт. — В Ізраїлі таких пацієнтів ми майже не бачимо. Сімейні лікарі виписують заспокійливі, комусь антидепресанти, комусь канабіс— у нас це дозволено. І всі заспокоїлися. Якщо ж у людини було велике ураження легень, мультиорганне враження, то потрібно пам’ятати, що процес загоєння — це підвищення метаболізму і завжди призводить до підвищення температури».

Підвищення ШОЕ, СРБ (С-реактивний білок) не означає, що приєдналася бактеріальна інфекція. «Вибачте, але це мракобісся. Якби ізраїльський лікар призначив у цій ситуації антибіотик, був би розгляд МОЗ із комісіями і підозрами в медичній недбалості», — каже Б.Бриль і додає, що ШОЕ і СРБ не є специфічними маркерами бактеріальної інфекції. «Якщо я, не дай Боже, зламаю ногу, то у мене СРБ і ШОЕ теж підвищаться», — зауважує лікар.

З колегою з Ізраїлю погоджується професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.Богомольця, президент Асоціації анестезіологів, член робочої групи з розробки протоколу «Надання медичної допомоги для лікування COVID-19» Сергій Дубров: «Якщо в нас проаналізувати призначення — й амбулаторні, й стаціонарні — тих же самих антибактеріальних препаратів, фуфломіцинів у величезній кількості, я глибоко переконаний, що тяжкий перебіг у багатьох пацієнтів пов’язаний саме з неправильним призначенням або консультаціями з друзями по телефону. В українському протоколі прописані критерії, які говорять про приєднання бактеріальної інфекції. Це лейкоцитоз, гнійне мокротиння, підвищення рівня прокальцитоніну. 95–97% хворих не потребують лікування ковіду антибіотиками».

Ще одна помилка в лікуванні — призначення ГКС (глюкокортикостероїдів) не за показаннями. Наприклад, дексаметазону. «Стероїдів не дають при легкій формі в будь-яких дозах. Стероїди не є препаратами для зниження температури, — каже експерт з Ізраїлю. — В одному з провідних медичних журналів було опубліковано велику працю, яка показала, що призначення стероїдів на ранніх етапах COVID-19 посилює тяжкість хвороби і підвищує смертність. Це чітко доведений факт! Стероїди можуть призвести до приєднання бактеріальної інфекції, — цей механізм відомий давно. У стероїдів є своє терапевтичне вікно. ГКС при ковіді призначають лише госпітальним хворим».

Чому не потрібно бігти на КТ?«Ми і так знаємо, що при ковіді є ураження легень. Вишукувати відсоток ураження легень на комп’ютерній томографії немає сенсу. До того ж людина з температурою може хворіти зовсім не ковідом, але на обстеженні його підхопити», — застерігає Борис Бриль. За словами лікаря, в Ізраїлі КТ не використовується для діагностики коронавірусної інфекції, а проводиться в разі важкого перебігу захворювання. Для діагностики «корони» золотим стандартом усе так само служить ПЛР, а для уникнення помилок роблять два тести поспіль.

Наскільки популярні в Ізраїлі вітаміни С і D, цинк?Відносно вітамінів, БАДів в Ізраїлі немає суворих протипоказань до їх призначення. Лікарі призначають їх тривожним пацієнтам, але в стриманих дозах (тобто не перевищують 1000 одиниць вітаміну D і 500 мг вітаміну С).

Ще в Ізраїлі хворі не ходять до поліклінік. Захворівши, дзвонять сімейному лікарю або в МОЗ. Додому приїжджає мобільна бригада, робить тести, вимірює сатурацію, оцінює стан хворого. Для ПЛР-тестів також були організовані мобільні місця, сьогодні їх згорнули через зменшення кількості хворих. А як у нас? По-різному. Наприклад, мою приятельку, хвору на COVID-19, сімейний лікар змушував приходити в поліклініку регулярно. Знесилена, вона ледь йшла на прийом (інакше не подовжать лікарняного) і сповзала зі стільця, чекаючи своєї черги. Схоже, лікаря мало цікавило, скількох людей вона могла заразити.

Якщо хтось із близьких, не дай Боже, опиниться в стаціонарі, найчастіше він просто зникає всередині ковідної лікарні. Родичів, природно, туди не пускають. Важкі пацієнти не завжди можуть користуватися телефонами. Нещодавній випадок із життя. Близькі цікавляться у лікуючого лікаря, чим лікують їхнього пацієнта в лікарні? Відповідь: «Чим треба, тим і лікуємо». А як в Ізраїлі? Родичі першого ступеня споріднення отримують усю інформацію про лікування близької людини. «Зазвичай, коли пацієнт лягає в лікарню, він підписує документ, зазначає, кому повідомляти про свій стан. Якщо ця людина прийде за даною інформацією, але лікар не дасть її, останній може сісти до в’язниці. Наприклад, я з дев’ятої до одинадцятої вечора телефонував родичам своїх пацієнтів і розповідав про стан їхніх рідних», — розповідає Борис Бриль.

Боротьба з пандемією успішна, якщо всі шестерінки механізму протидії працюють добре і злагоджено. Це не тільки локдауни і дотримання обмежень, коли турбота про близьких стає вищою за власний комфорт. Не тільки довіра до медичної системі, проходження протоколу лікування, вакцинація і наявність антиковідних вакцин. Це й оснащення лікарень. «Кисень — це не панацея. Кисневий концентратор дає кисень, а пацієнтам потрібні CPAP. Цей апарат додає тиск на вдиху. Людина не може вдихнути на повні груди, у неї уражені легені. Щоб розправляти бронхи, і потрібні такі апарати, але їх немає. Багато пацієнтів самі привозять. А якщо ні? Як лікувати в цьому випадку?» — переймається питанням ізраїльський лікар, який побував у кількох українських лікарнях.