Наш менталитет нужно менять, или О врачах, гуглящих при пациентах — врач-иммунолог

О поводах для обращения к врачу-иммунологу, часто болеющих детях, вирусах — «домашних животных», а также о том, стоит ли избегать докторов, гуглящих при пациентах, — эти вопросы «Ракурс» задавал Наталье Бравистовой, педиатру, детскому иммунологу высшей категории с 24-летним опытом работы.

В первой части интервью врач-иммунолог Наталья Бравистова рассказала о том, сколько случаев ОРВИ в год считается нормой, о мифах вокруг иммуномодуляторов, а также дала советы для укрепления иммунитета. Первую часть читайте по ссылке.

Большинство направлений к врачу-иммунологу ошибочны

— В каких случаях стоит подумать о визите к врачу-иммунологу?

— Есть показания для направления к врачу-иммунологу. Однако у нас они гипертрофированы. Примерно 80% направлений ошибочны. Если говорить о работе клинического иммунолога, то чаще всего это не то, с чем приходят родители. Это очень редкая патология.

Поэтому врачей-иммунологов, по идее, должно быть немного — один на область или на крупный город. Они вполне способны пропустить поток пациентов и найти песчинку, при условии, что к ним правильно направляют. При гипертрофированном направлении врач попросту захлебнется.

К врачу-иммунологу должны направляться дети со «странными» инфекциями, которые протекают необычно. С массированной грибковой инфекцией, которая может проявляться молочницей с первых дней жизни. Причем молочница — это не налет на язычке, с которым часто приходят взволнованные родители, а поражение слизистых оболочек (не только во рту, может быть и в анусе, во влагалище у девочек).

Также поводом для визита к врачу-иммунологу являются гнойные заболевания у маленьких детей — фурункулы, требующие обращения к хирургу и вскрытия. А еще — больше двух пневмоний за год, причем не у взрослых детей, а у маленьких. Когда ребенок только родился, а у него уже две пневмонии за первый год — это повод обратиться к специалисту. Сюда же относится сочетание очень сильных аллергических проявлений с инфекциями. Не просто диатез, а генерализованная реакция и на этом фоне еще и инфекция. Все эти симптомы могут говорить о том, что иммунная система не справляется.

Иммунограмму всем поголовно делать совершенно не нужно.

Инфекции, вызванные не теми бактериями, — это тоже задача для врача-иммунолога. У нас еще жив бакпосев, который делают из носа, из зева. Часто родители приходят и говорят: у нас нашли staphylococcus epidermidis. Отвечаю, что эпидермальный стафилококк — это условно-патогенная флора и не может причинить ничего страшного, живите с ним и дальше. Но когда высеваются, например, капсульные бактерии — клебсиеллы в большом титре, нетипичные кокки (не стафилококки или стрептококки), может понадобиться иммунограмма или другие специальные исследования.

Аллергия — самая распространенная проблема часто болеющих детей

Иммунограмму всем поголовно делать совершенно не нужно. Чаще всего мы обследуем на аллергию, потому что большинство процессов часто болеющих детей обусловлено именно наличием фоновой формы аллергии. Почему? Она делает слизистые оболочки уязвимыми, привлекательными для бактерий и вирусов. Но это процесс вторичный. Получается, что лечат уже следствие. Вылечить не могут, ведь почва для заболеваний остается. Просто работая с аллергией, мы уменьшаем количество ОРВИ.

Об аллергии родители меньше всего думают, а она чаще всего встречается.

— Сегодня аллергий стало больше. В чем причина?

— Об аллергии родители меньше всего думают, а она чаще всего встречается. Аллергий сегодня стало больше в силу недонагруженности иммунитета, техногенного загрязнения. Нужно наш менталитет менять. Нужно прививаться, ходить в сад, спокойнее относиться к болезням, правильно питаться, давать возможность иммунитету работать.

Врач-иммунолог — о спекуляциях вокруг герпеса

— В родительской среде довольно часто советуют сдать анализ на вирусы герпеса. Их считают виновниками множества заболеваний у детей. Так ли это?

В нашей стране поводов для мифов гораздо больше, чем за рубежом. Вирусы герпеса — это наши домашние животные, которые живут с нами всегда.

— Вокруг вирусов герпеса очень много спекуляций. Анализы сдают на вирусы герпеса первого и второго типа, вирус ветряной оспы — это тоже вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус внезапной экзантемы (или розеола), вирус герпеса 6-го, 7-го и 8-го типа. Все они еще недостаточно хорошо изучены, но на них навешивают всех собак. Смотрите, как это происходит. Исследую-ка я у этого пациента вирус герпеса 7-го типа. Ага, нашелся — значит, это и есть виновник. Но это не всегда так. В нашей стране поводов для мифов гораздо больше, чем за рубежом. У них на доказательных ресурсах выкладываются статьи, где можно увидеть, есть ли та или иная связь.

Вирусы герпеса — это наши домашние животные, которые живут с нами всегда. Инфицирование происходит на самых ранних этапах развития ребенка. В определенном возрасте происходит реализация острой формы того или иного вируса. Например, первый тип, который реализуется, — это розеола. У ребенка вдруг повышается температура. Три-четыре дня родители в панике, потому что температура высокая — 39. Затем на четвертый-пятый день появляется сыпь, полностью покрывающая ребенка. Каких только диагнозов не ставят! Умные педиатры ставят диагноз розеола. При этом заболевании очень сильно меняется поведение ребенка. Потому что этот вирус нейротропный — влияет на нервную систему. Там идет борьба.

В отношении вирусов герпеса примерно 90% населения может спокойно ответить выработкой антител. Пришел вирус герпеса, отыграла острая форма, выработались антитела, которые быстро загоняют вирус в неактивную форму. Он прячется (у каждого вируса есть свои места) и тихонько сидит. Поднимает голову, когда прекращается функция иммунного контроля. Например, при ВИЧ (на этом фоне вылазят различные герпесы). Или же при радиационном облучении, химиотерапии (при лечении онкозаболеваний), либо поражении лучевой болезнью. Иммунный контроль может дать сбой после серьезной инфекции. Например, ребенок не привит и перенес корь. После кори может прийти вирус Эпштейна-Барр в очень тяжелой форме.

Вирусы очень часто ассоциированы с другими инфекциями.

— То есть прививаясь от кори, мы защищаем себя еще и от других заболеваний, например, от вируса Эпштейна-Барр?

— Да. Вирусы очень часто ассоциированы с другими инфекциями. Есть также доказательства, что прививка от гепатита B может автоматически предохранять от других гепатитов. При наличии гепатита B другие вирусы получают определенные преференции, а если его нет, то, соответственно, нет и других вирусов гепатита.

При вирусе Эпштейна-Барр поражаются B-клетки, которые продуцируют антитела. Поэтому после перенесенного вируса возникают временные вторичные иммунодефициты.

— То есть нужно успокоиться и не сдавать анализы просто так, не обращаться по любому поводу к врачу-иммунологу?

Врач-иммунолог — это с одной стороны хорошо, с другой — плохо, ведь ему нечего предложить пациенту.

— Для того чтобы лечить что-то конкретно, нужно иметь для этого основания. Если врач-иммунолог видит, что совпадают результаты анализов, клиника, текущее положение дел, динамика, тогда назначает препараты. Эти лекарства далеко не безобидные.

Я всегда говорю, что врач-иммунолог — это с одной стороны хорошо, с другой — плохо, ведь ему нечего предложить пациенту. Пересадку костного мозга и антибактериальную терапию по выявленному возбудителю. Если речь о вирусах — то конкретное противовирусное, направленное на эту группу, с доказанным действием. Эти препараты достаточно тяжелые, ведь все вирусы размножаются внутри клетки, и чтобы на них подействовать, нужно нарушить работу клетки, что для организма небезопасно. Поэтому противовирусные препараты назначаются строго по показаниям. Чаще всего пациенты от меня уходят слегка разочарованными, потому что я не назначила большого количества препаратов, иногда даже ни одного.

О врачах, которые гуглят при пациентах

— Последний вопрос хочу задать о врачах, которые гуглят при пациентах. Есть анекдот: «Доктор, как мне это вылечить? — Сейчас загуглю. — А может, я сам? — Вот давайте не будем самолечением заниматься!». Бытует мнение, что такие врачи недостаточно квалифицированы.

— Объем информации, который был у врача 15‒20 лет назад, несравним с тем, что есть сейчас. Наука с каждым годом уходит все дальше. Знания очень быстро устаревают. Правильно гуглить еще надо уметь. Если гуглит пациент, он видит страшные вещи, кучу непонятной терминологии. И домысливает. Правильный поисковый запрос решает все. Что врачи гуглят? В основном препараты по действующему веществу. Появляется много аналогов, которые называются совершенно по-разному. Их невозможно запомнить. Врач по действующему веществу видит, какие препараты есть, например, в Киеве или ближайшей аптеке, чтобы пациент в поисках не сбился с ног. Дозировки плюс-минус доктора помнят, но все равно сверяют. Лучше лишний раз все перепроверить, чтобы назначение было правильным. Я всегда говорю молодым специалистам: спокойно открыли Google при пациенте и перепроверили, ничего страшного в этом нет.

Например, очень много генетических синдромов. У меня как у врача-иммунолога есть таблица поражений в различных генах. У генов есть локусы. Может быть поражен не весь ген, а отдельный локус. Мы хорошо знаем крупные синдромы, но если это мелкий, то лучше перепроверить. Это задача врача — правильно гуглить. Меня больше пугает, когда доктора говорят безапелляционно. Есть такие, кто все пневмонии лечит бисептолом. Они не гуглят. Знают, что есть бисептол.