Наш менталітет треба міняти, або Про лікарів, які гуглять при пацієнтах — лікар-імунолог

Про приводи для звернення до лікаря-імунолога, про дітей, які часто хворіють, про віруси — «домашні тварини», а також про те, чи варто уникати докторів, які гуглять при пацієнтах, — ці запитання «Ракурс» поставив Наталії Бравістовій, педіатру, дитячому імунологу вищої категорії з 24-річним досвідом роботи.

У першій частині інтерв'ю лікар-імунолог Наталія Бравістова розповіла про те, скільки випадків ГРВІ на рік вважається нормою, про міфи навколо імуномодуляторів, а також дала поради для зміцнення імунітету. Першу частину читайте за покликанням.

Більшість направлень до лікаря-імунолога є помилковими

— У яких випадках варто подумати про візит до лікаря-імунолога?

— Є показання для направлення до лікаря-імунолога. Однак у нас вони гіпертрофовані. Приблизно 80% направлень є помилковими. Якщо говорити про роботу клінічного імунолога, то найчастіше це не те, з чим приходять батьки. Це дуже рідкісна патологія.

Тому лікарів-імунологів, теоретично, має бути небагато — один на область або на велике місто. Вони цілком здатні пропустити потік пацієнтів і знайти піщинку, за умови, що до них правильно направляють. При гіпертрофованому направленні лікар просто захлинеться.

До лікаря-імунолога мають направлятися діти з «дивними» інфекціями, які протікають незвично. З масованою грибковою інфекцією, яка може проявлятися молочницею з перших днів життя. Причому молочниця — це не наліт на язичку, з яким часто приходять схвильовані батьки, а ураження слизових оболонок (не лише в роті, може бути і в анусі, в піхві у дівчаток).

Також приводом для візиту до лікаря-імунолога є гнійні захворювання у маленьких дітей — фурункули, що потребують звернення до хірурга і розкриття. А ще — понад дві пневмонії за рік, причому не у дорослих дітей, а у маленьких. Коли дитина тільки народилася, а в неї вже дві пневмонії за перший рік — це привід звернутися до фахівця. Сюди ж відноситься поєднання дуже сильних алергічних проявів з інфекціями. Не просто діатез, а генералізована реакція і на цьому тлі ще й інфекція. Всі ці симптоми можуть свідчити про те, що імунна система не справляється.

Імунограму всім поголовно робити абсолютно не потрібно.

Інфекції, викликані не тими бактеріями, — це теж завдання для лікаря-імунолога. У нас ще живий бакпосів, який роблять з носа, з горла. Часто батьки приходять і кажуть: у нас знайшли staphylococcus epidermidis. Відповідаю, що епідермальний стафілокок — це умовно-патогенна флора і не може заподіяти нічого страшного, живіть з ним і далі. Але коли висіваються, наприклад, капсульні бактерії — клебсієли у великому титрі, нетипові коки (не стафілококи або стрептококи), може знадобитися імунограма або інші спеціальні дослідження.

Алергія — найпоширеніша проблема дітей, які часто хворіють

Імунограму всім поголовно робити абсолютно не потрібно. Найчастіше ми обстежуємо на алергію, тому що більшість процесів у дітей, які часто хворіють, обумовлені саме наявністю фонової форми алергії. Чому? Вона робить слизові оболонки уразливими, привабливими для бактерій і вірусів. Але це процес вторинний. Виходить, що лікують вже наслідок. Вилікувати не можуть, адже ґрунт для захворювань залишається. Просто працюючи з алергією, ми зменшуємо кількість ГРВІ.

Про алергію батьки найменше думають, а вона найчастіше зустрічається.

— Сьогодні алергій стало більше. В чому причина?

— Про алергію батьки найменше думають, а вона найчастіше зустрічається. Алергій сьогодні стало більше через недозавантаженість імунітету, техногенне забруднення. Потрібно наш менталітет змінювати. Треба робити щеплення, ходити в садок, спокійніше ставитися до хвороб, правильно харчуватися, давати можливість імунітетові працювати.

Лікар-імунолог — про спекуляції навколо герпесу

— У батьківському середовищі досить часто радять здати аналіз на віруси герпесу. Їх вважають винуватцями безлічі захворювань у дітей. Чи так це?

У нашій країні приводів для міфів набагато більше, ніж за кордоном. Віруси герпесу — це наші домашні тварини, які живуть з нами завжди.

— Навколо вірусів герпесу дуже багато спекуляцій. Аналізи здають на віруси герпесу першого і другого типу, вірус вітряної віспи — це теж вірус герпесу, вірус Епштейна-Барр, вірус раптової екзантеми (або розеола), вірус герпесу 6-го, 7-го і 8-го типу. Всі вони ще недостатньо добре вивчені, але на них навішують усіх собак. Дивіться, як це відбувається. Досліджу-но я у цього пацієнта вірус герпесу 7-го типу. Ага, знайшовся — значить, це і є винуватець. Але це не завжди так. У нашій країні приводів для міфів набагато більше, ніж за кордоном. У них на доказових ресурсах викладаються статті, де можна побачити, чи є той чи інший зв'язок.

Віруси герпесу — це наші домашні тварини, які живуть з нами завжди. Інфікування відбувається на найбільш ранніх етапах розвитку дитини. У певному віці відбувається реалізація гострої форми того чи іншого вірусу. Наприклад, перший тип, який реалізується, — це розеола. У дитини раптом підвищується температура. Три-чотири дні батьки в паніці, тому що температура висока — 39. Потім на четвертий-п'ятий день з'являється висип, що повністю покриває дитину. Яких тільки діагнозів не ставлять! Розумні педіатри ставлять діагноз розеола. При цьому захворюванні дуже сильно змінюється поведінка дитини. Тому що цей вірус нейротропний — впливає на нервову систему. Там триває боротьба.

Щодо вірусів герпесу приблизно 90% населення може спокійно відповісти виробленням антитіл. Прийшов вірус герпесу, відіграла гостра форма, виробилися антитіла, які швидко заганяють вірус в неактивну форму. Він ховається (у кожного вірусу є свої місця) і тихенько сидить. Підіймає голову, коли припиняється функція імунного контролю. Наприклад, при ВІЛ (на цьому тлі вилазять різні герпеси). Або ж при радіаційному опроміненні, хіміотерапії (при лікуванні онкозахворювань), або ураженні променевою хворобою. Імунний контроль може дати збій після серйозної інфекції. Наприклад, дитина не щеплена і перенесла кір. Після кору може прийти вірус Епштейна-Барр в дуже важкій формі.

Віруси дуже часто асоційовані з іншими інфекціями.

— Тобто прищеплюючись проти кору, ми захищаємо себе ще й від інших захворювань, наприклад, від вірусу Епштейна-Барр?

— Так. Віруси дуже часто асоційовані з іншими інфекціями. Є також докази, що щеплення проти гепатиту B може автоматично оберігати від інших гепатитів. За наявності гепатиту B інші віруси отримують певні преференції, а якщо його немає, то, відповідно, немає й інших вірусів гепатиту.

При вірусі Епштейна-Барр уражаються B-клітини, які продукують антитіла. Тому після перенесеного вірусу виникають тимчасові вторинні імунодефіцити.

— Тобто треба заспокоїтися і не здавати аналізи просто так, не звертатися з будь-якого приводу до лікаря-імунолога?

Лікар-імунолог — це з одного боку добре, з іншого — погано, адже йому нічого запропонувати пацієнтові.

— Для того щоб лікувати щось конкретно, потрібно мати для цього підстави. Якщо лікар-імунолог бачить, що збігаються результати аналізів, клініка, поточний стан справ, динаміка, тоді призначає препарати. Ці ліки далеко не безневинні.

Я завжди кажу, що лікар-імунолог — це з одного боку добре, з іншого — погано, адже йому нічого запропонувати пацієнтові. Пересадку кісткового мозку і антибактеріальну терапію за виявленим збудником. Якщо йдеться про віруси — то конкретне противірусне, спрямоване на цю групу, з доведеною дією. Ці препарати доволі важкі, адже всі віруси розмножуються всередині клітини, і щоб на них подіяти, доводиться порушувати роботу клітини, що для організму небезпечно. Тому противірусні препарати призначаються строго за показаннями. Найчастіше пацієнти від мене йдуть злегка розчарованими, тому що я не призначила великої кількості препаратів, іноді навіть жодного.

Про лікарів, які гуглять при пацієнтах

— Останнє запитання хочу поставити про лікарів, які гуглять при пацієнтах. Є анекдот: «Доктор, як мені це вилікувати? — Зараз загуглю. — А може, я сам? — Ось давайте не будемо самолікуванням займатися!». Існує думка, що такі лікарі є недостатньо кваліфікованими.

— Обсяг інформації, який був у лікаря 15‒20 років тому, неможливо порівняти з тим, що є зараз. Наука з кожним роком рухається далі. Знання дуже швидко застарівають. Правильно гуглити ще треба вміти. Якщо гуглить пацієнт, він бачить страшні речі, купу незрозумілої термінології. І домислює. Правильний пошуковий запит вирішує все. Що лікарі гуглять? Переважно препарати за діючою речовиною. З'являється багато аналогів, які називаються абсолютно по-різному. Їх неможливо запам'ятати. Лікар за діючою речовиною бачить, які препарати є, наприклад, в Києві або найближчій аптеці, щоби пацієнт у пошуках не збився з ніг. Дозування плюс-мінус доктори пам'ятають, але все одно звіряють. Краще зайвий раз все перевірити ще раз, щоби призначення було правильним. Я завжди кажу молодим фахівцям: спокійно відкрили Google при пацієнтові і перевірили, нічого страшного в цьому немає.

Наприклад, дуже багато генетичних синдромів. У мене як у лікаря-імунолога є таблиця уражень в різних генах. У генів є локуси. Може бути уражений не весь ген, а окремий локус. Ми добре знаємо великі синдроми, але якщо це невеликий, то краще перевірити ще раз. Це завдання лікаря — правильно гуглити. Мене більше лякає, коли лікарі говорять безапеляційно. Є такі, хто всі пневмонії лікує бісептолом. Вони не гуглять. Знають, що є бісептол.